從胰島素吸收到2型糖尿病篩查之旅

　　——第28屆CamilloGolgi獎獲得者丹麥奧胡斯大學(xué)公共衛(wèi)生部TorstenLauritzen教授訪談

　　《國際糖尿病》:我們在篩查方面遇到的問題一方面來自于權(quán)衡獲益與成本，請您對此進(jìn)行一下評價？

　　Lauritzen教授:這個問題非常重要。在ADDITION研究之前，我最開始是在自己管轄的區(qū)域內(nèi)開展健康試驗(yàn)和健康講座的。我是一名家庭醫(yī)生，我們邀請了管轄區(qū)域內(nèi)的3000名年齡在30-49歲之間的居民進(jìn)行健康檢查。我們觀察到這種方式可以改變居民的行為，但我們所擔(dān)心的是這種檢查可能對患者產(chǎn)生不良的心理作用。如果我們發(fā)現(xiàn)患者心血管風(fēng)險高危，我們會告訴他們，這樣患者就可能加強(qiáng)體育鍛煉、接受健康飲食、戒煙等等，但我們擔(dān)心他們?nèi)绻?年內(nèi)達(dá)不到目標(biāo)，他們可能會產(chǎn)生焦慮。我們對心理學(xué)效應(yīng)進(jìn)行了觀察，但沒有觀察到這種情況。ADDITION研究也做了相同的事情，這篇文章本周剛剛在《Diabetologia》雜志上在線發(fā)表，研究沒有觀察到嚴(yán)重的心理學(xué)副反應(yīng)。研究開始的時候，有一小部分人因?yàn)閾?dān)心篩查結(jié)果而出現(xiàn)焦慮，但都在數(shù)月內(nèi)緩解了，很多人因此真正的改變了生活方式。

　　《國際糖尿病》:對于那些過去可能不會被發(fā)現(xiàn)，而現(xiàn)在在新系統(tǒng)下被確定為需要治療的人，他們在經(jīng)濟(jì)方面的成本有多少呢？

　　Lauritzen教授:我們的模型發(fā)現(xiàn)，這種方式具有成本效益優(yōu)勢，我們回顧了之前的健康研究檢查，并開展了經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。發(fā)現(xiàn)開展這種檢查比不開展的花費(fèi)要小。這是因?yàn)?，盡管開始時會有更多的人就醫(yī)，花費(fèi)較多，但6年后，會發(fā)現(xiàn)需要在此就診的人數(shù)相對較少。我們現(xiàn)在正在開展ADDITION研究，研究結(jié)束后，結(jié)果將會發(fā)布。

　　《國際糖尿病》:全基因序列相關(guān)研究結(jié)果顯示，很多基因突變會影響2型糖尿病。您認(rèn)為糖尿病易感基因?qū)μ悄虿『Y查和預(yù)防方面的影響有哪些？

　　Lauritzen教授:必須要說，我對迄今得到的結(jié)果感到失望。我不認(rèn)為我們現(xiàn)在可以將遺傳學(xué)研究結(jié)果應(yīng)用于臨床研究，但我堅信數(shù)年之后會有新的研究結(jié)果出現(xiàn)。明天，我將會再次在演講中討論一些小型的研究結(jié)果，這些結(jié)果提示某些基因和2型糖尿病的表型相關(guān)，某些基因與治療強(qiáng)度相關(guān)。對胰島素的需求程度也與基因相關(guān)。這個結(jié)果非常令人興奮，但尚不能應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

　　《國際糖尿病》:研究沒有發(fā)現(xiàn)具有“確鑿證據(jù)”的基因，您是否會因此感到失望？

　　Lauritzen教授:不會的，我不是做遺傳學(xué)研究的。我是ADDITION研究的主要研究者，我的專業(yè)是臨床。我曾認(rèn)為研究可能有一些新的發(fā)現(xiàn)，而且將會非常有意義，事實(shí)上研究人員工作的非常辛苦，在他們收集完所有資料前都差不多就要發(fā)表研究結(jié)果了，我從沒有見過這么快速的。但當(dāng)我深入研究迄今為止人們所做的遺傳學(xué)研究的臨床重要性時，我就感到失望了。他們還不能為臨床醫(yī)生的醫(yī)療行為提供任何新的建議。

　　《國際糖尿病》:您早期的研究發(fā)現(xiàn)，不同個體在胰島素吸收方面存在變異，您認(rèn)為影響胰島素吸收的因素包括哪些？

　　Lauritzen教授:單個個體內(nèi)部就存在巨大差異。如果每天注射26IU的NPH胰島素，不同日間的變異就會高達(dá)+/-50%。我們觀察到不同日間的血糖會有很大的波動。過去很多患者因此被認(rèn)為對于體育鍛煉和飲食的依從性不好，現(xiàn)在他們終于在這種指責(zé)中解放了，因?yàn)檠芯匡@示，不同的注射部位之間存在著變異。這就促使醫(yī)藥廠家努力研究降低這種變異的方法。是什么導(dǎo)致了這種變異？注射部位的局部血流與吸收率的變異是同步的。我還認(rèn)為有些人注射的過深，甚至深達(dá)肌肉。另外還有一些因素，比如皮膚溫度等，患者自身無法控制，也沒有任何辦法改變。我們發(fā)現(xiàn)，采用胰島素泵或每日多次注射治療方法事實(shí)上可以降低日間變異，也可以為患者提供小劑量的餐時胰島素來維持穩(wěn)定的血糖水平。令我感到興奮的是，患者接受胰島素泵治療后，自我感覺生活質(zhì)量改善了。他們突然認(rèn)識到，他們現(xiàn)在可以任意延遲進(jìn)餐或想要進(jìn)食時就進(jìn)食了，這對我來說非常有啟示意義，過去我們一直指責(zé)患者依從性不好，現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)其中另有原因。合理地處理這種變異會讓患者更加輕松地面對疾病。

　　《國際糖尿病》:胰島素泵可以給患者帶來幫助，但對于未采用胰島素泵治療的患者，也一定需要某些方法和技術(shù)來幫助他們維持更為恒定的、持續(xù)的胰島素吸收，是這樣嗎？

　　Lauritzen教授:我們現(xiàn)在有了每日多次注射的胰島素劑型。過去很多年里，人們不得不使用NPH胰島素來作為夜間胰島素用藥，但現(xiàn)在我們有了專門設(shè)計的胰島素劑型可以降低日間胰島素吸收變異程度。這種制劑模擬了持續(xù)的胰島素泵輸注，這正是它的優(yōu)勢。我們必須認(rèn)識到，胰島素類似物并非所有2型糖尿病患者必須的。對于這樣的患者，我們應(yīng)當(dāng)從NPH胰島素開始，如果患者的日間血糖變異很大，我們應(yīng)當(dāng)采用胰島素類似物。我們曾經(jīng)進(jìn)行了一項非常小規(guī)模的研究，發(fā)現(xiàn)通過胰島素泵外源性補(bǔ)充的胰島素與內(nèi)源性產(chǎn)生的胰島素之間存在相互作用，因此，持續(xù)的胰島素注射會導(dǎo)致殘存內(nèi)源性胰島素下調(diào)，而這可能就是許多接受NPH治療的2型糖尿病患者血糖控制良好且不發(fā)生低血糖的原因，因?yàn)槿绻^多的胰島素被吸收，機(jī)體就會代償；如果吸收的不夠，內(nèi)源性的胰島素分泌就會增多。

　　《國際糖尿病》:我們談?wù)摿似は伦⑸湟葝u素治療。還有沒有其他可以改善胰島素吸收的胰島素給藥方法？

　　Lauritzen教授:現(xiàn)在還沒有。研究發(fā)現(xiàn)，如果將胰島素分散到不同的區(qū)域進(jìn)行注射，可以提高吸收率、降低變異率，但除了皮下注射外還沒有任何現(xiàn)實(shí)可行的給藥途徑。