冉興無(wú)教授四川大學(xué)華西醫(yī)院

　　《國(guó)際糖尿病》：糖尿病足潰瘍創(chuàng)面是一個(gè)慢性難愈合性創(chuàng)面。對(duì)于創(chuàng)面，應(yīng)從哪些方面進(jìn)行評(píng)估和分類(lèi)以利于治療？

　　冉興無(wú)教授：糖尿病慢性足潰瘍患者到醫(yī)院就診時(shí)，我們應(yīng)從以下幾個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行評(píng)估，首先是評(píng)估患者的全身狀況——有無(wú)發(fā)生心腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)整體生命狀況的評(píng)估是非常重要的。如果患者存在有危及生命的并發(fā)癥或合并癥時(shí)，我們首先需要糾正相應(yīng)的并發(fā)癥或合并癥，盡量減少患者的心腦血管事件或死亡。如果患者全身狀況較好，即使病情較重，但經(jīng)過(guò)處理病情穩(wěn)定后，我們要對(duì)潰瘍進(jìn)行如下的評(píng)估。第一、評(píng)估肢體的血供，如果是缺血性足潰瘍，創(chuàng)面盡量不要清創(chuàng)，而選擇改善其血供狀態(tài)；只有在血供狀態(tài)改善之后，才可對(duì)這類(lèi)患者進(jìn)行創(chuàng)面清創(chuàng)。第二、評(píng)估創(chuàng)面潰瘍的大小。評(píng)估有幾種方法：①無(wú)菌薄膜溝邊法；②用帶標(biāo)尺的數(shù)碼相機(jī)照相，然后用圖形軟件來(lái)計(jì)算其面積。如果患者存在竇道，我們還需要進(jìn)行體界的評(píng)估。第三，如果是慢性長(zhǎng)期潰瘍，還要行足部X光片檢查以評(píng)估創(chuàng)面。X光片檢查的好處在于：①能判斷有無(wú)血管鈣化，②判斷有無(wú)骨髓炎或死骨。如果患者存在骨髓炎，我們的處理方法將是不同的，抗生素的使用時(shí)間和強(qiáng)度也都不一樣；如果存在死骨，則需要進(jìn)行手術(shù)將其清除，創(chuàng)面才能愈合。第四，還需評(píng)估創(chuàng)面的細(xì)菌譜。這涉及到創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)的方法。但在很多情況下，臨床醫(yī)生僅僅采用棉拭子在潰瘍上面提取樣本，這容易出現(xiàn)假性結(jié)果或污染。正確的培養(yǎng)方法應(yīng)該是用生理鹽水對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，將創(chuàng)面清洗干凈后，然后再用棉拭子在潰瘍創(chuàng)面的邊緣取樣。此外，還可以取病變的組織或采用細(xì)針穿刺取樣，這樣取樣的精確度很高。經(jīng)過(guò)整個(gè)的創(chuàng)面評(píng)估才能決定下一步正確的治療方案。

　　《國(guó)際糖尿病》：創(chuàng)面修復(fù)的過(guò)程不僅需要各種敷料和生長(zhǎng)因子等生化方法，同時(shí)也需要超聲水刀和負(fù)壓吸引等物理的方法。如何選擇治療的時(shí)機(jī)和治療的方法？這些方法是否可以聯(lián)合使用？

　　冉興無(wú)教授：超聲水刀是現(xiàn)在清理創(chuàng)面的一種新技術(shù)，理論上凡是慢性潰瘍都可以使用。但是，它也存在如下禁忌證。第一、癌性潰瘍。如果患者潰瘍時(shí)間很長(zhǎng)，兩年以上，甚至最長(zhǎng)的可達(dá)38年。一看創(chuàng)面就可以感覺(jué)到不是普通的創(chuàng)面，對(duì)這種病程特別長(zhǎng)的創(chuàng)面，則應(yīng)該多點(diǎn)取樣、多次取樣進(jìn)行病理檢查，直至找出癌性病變。當(dāng)然，在臨床中我們對(duì)病程兩年以上的患者進(jìn)行活檢，除了1例是上皮的腫瘤樣生成外，其他的都是惡性腫瘤。第二、有蜂窩組織炎，感染未完全局限者，無(wú)法應(yīng)用超聲水刀。第三、缺血性潰瘍，ABI在0.6或0.4以下者，也不能應(yīng)用超聲水刀。對(duì)這類(lèi)潰瘍，我們應(yīng)該首先改善其血供狀態(tài)。此外，有缺血并存在肌腱及骨暴露、本身血供營(yíng)養(yǎng)較差者也不適合超聲水刀。

　　負(fù)壓吸引治療也是慢性創(chuàng)面的一個(gè)新處理技術(shù)。理論上，不論是否合并糖尿病只要是慢性潰瘍均可應(yīng)用負(fù)壓吸引治療，但也需要牢記其禁忌證——癌性潰瘍、蜂窩組織炎、缺血性潰瘍及存在竇道者。只要牢記禁忌證，就能很好地使用上述新技術(shù)。

　　《國(guó)際糖尿病》：有文獻(xiàn)報(bào)道在創(chuàng)面局部使用“抗生素”，如慶大霉素濕敷，也有報(bào)道在創(chuàng)面使用胰島素，還有就是許多我國(guó)特有的各種中藥制劑，包括各種藥膏、藥粉等。而這些方法在糖尿病足創(chuàng)面處理的指南中并沒(méi)有推薦，您如何看待這些方法？

　　冉興無(wú)教授：指南的編撰是需要有比較明確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但并不是沒(méi)有進(jìn)入指南的方法我們就不可以使用。實(shí)際上，我國(guó)很多的中藥膏劑在臨床上使用是有效的。但是存在一個(gè)問(wèn)題，所有的中藥制劑都沒(méi)有進(jìn)行臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），因此缺乏直接的證據(jù)支持。但實(shí)際上，很多反饋回來(lái)的信息表明，中藥制劑還是非常有用的。現(xiàn)在國(guó)家及廠家已經(jīng)注意到這一點(diǎn)，并已開(kāi)始進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。在本次大會(huì)發(fā)言上，姜玉峰博士介紹了天津產(chǎn)的京萬(wàn)紅軟膏的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)結(jié)果。從其結(jié)果來(lái)看，不論是前期的動(dòng)物試驗(yàn)還是現(xiàn)在的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，該藥還是有助于治療足潰瘍。中藥制劑藥走出國(guó)門(mén)，需要進(jìn)行RCT研究，并需要開(kāi)展毒副作用的研究。雖然很多人都說(shuō)中藥是純天然的沒(méi)有毒副作用，實(shí)際上不是這樣的。任何一種藥物實(shí)際上都是有不良反應(yīng)存在的。

　　目前絕大多數(shù)指南都不贊成局部使用抗生素，主要是因?yàn)榈谝豢股赜绕涫菓c大霉素可能對(duì)創(chuàng)面的細(xì)菌并無(wú)太大的殺傷作用。從我們?nèi)A西醫(yī)院足病的細(xì)菌譜來(lái)看，基本上都對(duì)慶大霉素耐藥。因此，局部使用慶大霉素僅對(duì)患者及醫(yī)生具有心理安慰作用，但卻會(huì)帶來(lái)非常麻煩的不良效應(yīng)。第一，容易導(dǎo)致耐藥菌的形成；第二，即使局部使用的慶大霉素敷料的濃度較低，但還是會(huì)吸收，而糖尿病足病患者的腎臟實(shí)際上處于邊緣狀態(tài)，故對(duì)患者而言是非常危險(xiǎn)的。因此，各大指南并不推薦創(chuàng)面局部使用抗生素。

　　局部使用胰島素主要是發(fā)揮生長(zhǎng)因子的作用，可促進(jìn)肉芽組織的生成。但局部使用胰島素的濃度較低，一般是100ml的生理鹽水加4~6個(gè)單位的胰島素，量比較微小。需要注意的是，不能用純的胰島素滴在創(chuàng)面上。因?yàn)槿绻麆?chuàng)面血供較好，就會(huì)將胰島素吸收。我曾看到有研究顯示，局部使用胰島素的創(chuàng)面會(huì)誘導(dǎo)低血糖的發(fā)生。

　　《國(guó)際糖尿病》：本次大會(huì)完成了糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組的換屆工作，新一屆的成員組成有哪些特點(diǎn)？學(xué)組今后還要在哪些方面開(kāi)展工作？

　　冉興無(wú)教授：這是第六屆糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組的換屆工作。經(jīng)常委會(huì)討論通過(guò)的新一屆足病組成員構(gòu)成仍然是多學(xué)科的。其他學(xué)組的成員基本上都是由內(nèi)分泌的醫(yī)生來(lái)組成的，但糖尿病足的治療是一個(gè)多學(xué)科協(xié)作模式，單靠?jī)?nèi)分泌醫(yī)生或足病護(hù)士是無(wú)法達(dá)到良好的治療效果的。因此，為了更好地對(duì)糖尿病下肢血管病變或潰瘍進(jìn)行研究與診治，我們學(xué)組的組成也是多學(xué)科的，包括了血管外科、創(chuàng)面創(chuàng)傷外科、內(nèi)分泌科、影像科，由多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)一起進(jìn)行交流與研究，從而碰撞出更好的學(xué)術(shù)火花，為患者提供更有效的診治。新一屆糖尿病足與周?chē)懿W(xué)組成立后，面臨著很大的壓力。前期許樟榮教授為中國(guó)足病事業(yè)作出了巨大的貢獻(xiàn)，全國(guó)的內(nèi)分泌界、創(chuàng)傷、骨科都對(duì)足病非常感興趣，醫(yī)生及護(hù)士對(duì)足病的認(rèn)識(shí)有了很大的提高，患者也知道自己在何種情況下找醫(yī)生。因此，普及工作已經(jīng)初步完成。在此基礎(chǔ)上，我們需要就足病的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療方面開(kāi)展全國(guó)性的原創(chuàng)性臨床研究，如糖尿病下肢血管病變的流行病學(xué)調(diào)查研究，并重新開(kāi)展全國(guó)水平的糖尿病足的流行病學(xué)調(diào)查。因?yàn)橐郧岸际蔷植繀^(qū)域或某一個(gè)醫(yī)院的調(diào)查及構(gòu)成比報(bào)告，缺乏全國(guó)性的數(shù)據(jù)。第二就是要開(kāi)展創(chuàng)面細(xì)菌譜的調(diào)查，為糖尿病足病的抗生素治療提供理論依據(jù)。第三、針對(duì)不同創(chuàng)面的處理方法的效果也要開(kāi)展相應(yīng)的研究，明確下肢血管病變的口服藥物治療、微創(chuàng)治療、介入治療的效果及遠(yuǎn)期療效。第四、還要明確糖尿病足發(fā)病的另一個(gè)重要的病理生理機(jī)制——神經(jīng)病變的流行狀況。如果能完成上述各方面的任務(wù)，五年之后我們將有可能用我們中國(guó)自己的數(shù)據(jù)起草我們自己的糖尿病外周血管病變及足病的診治指南，為糖尿病足病治療提供大的合理框架。我們相信這一屆團(tuán)隊(duì)能完成這一具有重大臨床意義的工作！