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[視點]手術治療肥胖伴2型糖尿病的前景與風險

摘要:代謝手術治療2型糖尿病的前景與風險并存,把握手術適應證和熟練的手術操作至關重要,而近年2型糖尿病的藥物治療也取得了革命性的變化。

  鄒大進第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院

  鄒大進,教授,主任醫(yī)師,博士生導師,長海醫(yī)院內分泌科主任。現任中華醫(yī)學會糖尿病學分會副主任委員,中華醫(yī)學會糖尿病分會肥胖與糖尿病學組組長,中國醫(yī)師協會內分泌代謝醫(yī)師分會副會長,上海市醫(yī)學會糖尿病學會主任委員,解放軍內分泌專業(yè)委員會副主任委員。并擔任《中華糖尿病雜志》副總編輯,《中華內分泌代謝雜志》編委,《國際內分泌代謝雜志》編委。曾獲軍隊科技進步二等獎、軍隊醫(yī)療成二等獎等。著有《實用肥胖病學》、《甲亢》、《你能戰(zhàn)勝糖尿病》等專著。以第一作者或通訊作者在國外學術期刊(SCI、ICMM)、國家統(tǒng)計源或核心期刊發(fā)表論文42篇。

  近年來,“外科手術治療2型糖尿病”在全世界醫(yī)學領域引起了巨大的關注,人們發(fā)現在接受外科手術治療的肥胖合并2型糖尿病的患者中,術后不僅體重顯著下降,而且術后患者的血糖得到改善。一項包含147個相關研究的薈萃分析表明:減肥手術對于體重指數BMI≥40kg/m2的患者效果最佳,糖尿病緩解率可達64%-100%。另一項包含136個相關研究的薈萃分析也顯示:77%的2型糖尿病患者得到緩解,86%的患者血糖改善。由此,代謝手術治療2型糖尿病成為極具前景的糖尿病治療新策略之一。但是,我們需要正視外科手術治療2型糖尿病的風險及存在的問題,不宜一窩蜂地盲目推廣。

  目前常見的減肥手術分為三類。第一類:限制型,如可調節(jié)胃束帶術(LAGB),第二類:吸收不良型,如膽胰分流術(BPD),第三類:聯合型,如胃旁路術(GBP)。無論是哪一類手術,均不同程度地存在一些問題和風險。

  主要包括:

 ?。?)重大根本問題沒有解決,外科手術治療2型糖尿病的適應癥、禁忌癥尚不夠明確,未達成共識。并非所有的肥胖2型糖尿病人群均適宜手術治療。育齡期婦女、青少年、兒童和年齡超過65歲的老年人,選擇外科手術治療的風險較高,需要十分謹慎。

 ?。?)手術總死亡率。

  美國減肥外科手術協會認證的272個減肥手術治療中心的數據顯示,胃旁路術后30天和90天死亡率分別為0.29%和0.35%。Buchwald’s等的薈萃分析顯示,可調節(jié)胃束帶術術后30天死亡率為0.1%,胃旁路術術后30天死亡率為0.5%。因此,雖然減肥手術死亡風險較一般手術風險低,但仍然存在一定的死亡率。而術后糖尿病緩解率目前尚存爭議。早期的隊列研究提示BMI小于35kg/m2的2型糖尿病患者接受膽胰分流術后1月內僅有30%的患者糖尿病能夠得到緩解。

 ?。?)手術近期、遠期并發(fā)癥。

  術后早期并發(fā)癥包括埋泵處切口感染、吻合口瘺、急性肺栓塞、深靜脈血栓等;遠期并發(fā)癥包括:遲發(fā)性埋泵部位感染,調節(jié)泵皮下翻轉;因術后減重明顯致調節(jié)泵外露,不愈性潰瘍;胃小囊擴張,慢性腸梗阻,營養(yǎng)不良、脫發(fā)等。因此,術后近期、遠期并發(fā)癥是減肥手術治療2型糖尿病不可忽視的問題。

  由此,代謝手術治療2型糖尿病的前景與風險并存,把握手術適應證和熟練的手術操作至關重要,而近年2型糖尿病的藥物治療也取得了革命性的變化,故今后可能只是對于藥物療效不佳、病程較短、BMI大于或等于35Kg/m2的2型糖尿病患者才考慮進行手術治療。手術治療2型糖尿病尚應慎重緩行。

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