衛(wèi)生部北京醫(yī)院郭立新教授訪談

　　《國際糖尿病》：很高興您接受《國際糖尿病》的專訪，本次大會公布了新版的2型糖尿病防治指南，與2010版指南相比，新版指南都有哪些變化？您認為，新版指南的亮點在哪里？

　　郭立新教授：新版指南是在搜集了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（包括國內(nèi)一些原創(chuàng)性研究）的基礎(chǔ)上進行了修改。實際上這版指南從很多方面都是從上一版指南即2010版中國糖尿病指南修訂而來，里面的總理念還是秉承了要以預(yù)防為主、對合適的患者進行適度嚴格控制的理念。很多學(xué)者對這一版指南都做了巨大貢獻，其中我重點參與了老年糖尿病和糖尿病共患疾病兩部分內(nèi)容。就老年糖尿病而言，新版指南的修改重點突出了對老年人糖尿病控制的原則是要安全降糖，要綜合考慮老年患者的各種情況（包括其病程、病情、醫(yī)療支持情況、并發(fā)癥發(fā)生、神經(jīng)系統(tǒng)情況及認知能力以及伴隨用藥等一系列情況）。在治療期間，要重點防止低血糖的發(fā)生，并減少老年糖尿病這一特殊時期老年綜合征所帶來的一系列損害。在這里，我們重點提出了“老年綜合征”的概念。其是指老年糖尿病患者所出現(xiàn)的一系列神經(jīng)系統(tǒng)能力、認知能力及平衡能力下降，多種疾病并存，容易跌倒等一系列情況。在藥物治療方面，新指南重點強調(diào)要盡量選擇能減少低血糖發(fā)生風(fēng)險的藥物，實現(xiàn)平衡降糖，使老年患者從降糖治療中獲益。在糖尿病的共患疾病中，新指南重點討論了糖尿病所伴發(fā)的一系列情況，例如，糖尿病所伴發(fā)的精神疾病即糖尿病伴發(fā)的精神系統(tǒng)疾病、糖尿病所伴發(fā)的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征和睡眠障礙等。在睡眠呼吸暫停與低通氣綜合征中，我們強調(diào)所有的從業(yè)人員（內(nèi)分泌及糖尿病工作者）要意識到糖尿病與阻塞性睡眠呼吸暫停和低通氣綜合征屬于共患疾病。因此，我們在診斷一種疾病時，要想到患者同時合并另一種疾病的可能，要另一種疾病進行檢查和篩查。而且這兩種疾病共存對患者的血糖具有非常大的影響。如果糖尿病患者出現(xiàn)了睡眠障礙，伴有阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，就容易出現(xiàn)血糖及血壓控制難以達標。如果我們能夠?qū)ψ枞运吆粑鼤和５屯饩C合征進行積極的控制，則有可能使糖尿病患者的血糖更平穩(wěn)地控制，血壓控制更易達標。這兩種疾病之間是相互影響的。新指南主要強調(diào)要提高防患意識，提高認識，然后進行相關(guān)的篩查和早期治療。

　　《國際糖尿病》：本次大會上涉及腸促胰素類藥物的學(xué)術(shù)討論非常多，您對于這類藥物的臨床治療地位是如何考慮的，未來它是不是會有更為廣闊的臨床前景？

　　郭立新教授：腸促胰素類藥物是非常大的一類藥物，其上市已有近十年的時間。在這十年間，其發(fā)展非常快，人們對其認識也越來越深入。腸促胰素類藥物實際上可分為兩大類，一類需要皮下注射，如GLP-1受體激動劑與GLP-1類似物，另外一類則是DPP-4抑制劑。DPP-4抑制劑其特點是低血糖發(fā)生風(fēng)險相對較小，因為其能葡萄糖濃度依賴性地降低血糖。其主要是提高我們內(nèi)源性的GLP-1水平，消化道不良反應(yīng)相對較少，且不增加體重，因為目前被很多的學(xué)會及指南所推薦。例如，2013年版的AACE/ACE指南就將腸促胰素類藥物排在繼二甲雙胍之后最優(yōu)先推薦之列。所以，我們說這類藥物的總體發(fā)展勢頭良好。相信隨著我們應(yīng)用劑量及應(yīng)用患者數(shù)量的增加，我們會積累更多的應(yīng)用經(jīng)驗，對該類藥物擁有更多的認識。但無可置疑的是，這類藥物在糖尿病治療中的地位是穩(wěn)步上升的。

　　《國際糖尿病》：您剛才也提到GLP-1這類藥物，您認為GLP-1類藥物之間是否具有類效應(yīng)？您如何看待這類藥物注射次數(shù)與空腹血糖、餐后血糖控制之間的關(guān)系？

　　郭立新教授：GLP-1類藥物，主要有兩種，一種需一天注射兩次，另一種需一天注射一次。總的來說，這兩種藥物還是具有這類藥物的總的共同特點，都能興奮GLP-1受體而發(fā)揮作用。一類是GLP-1類似物，另一類是GLP-1受體激動劑。應(yīng)該說兩者還是存在一定的類效應(yīng)。其作用包括興奮飽腹中樞、減慢胃排空、葡萄糖依賴性地促進胰島素并抑制胰高血糖素的釋放、抑制肝糖產(chǎn)生，當(dāng)然還具有降糖外的獲益。這兩種藥物的注射時間不一樣，有的研究顯示，兩者對空腹血糖及餐后血糖的影響有所差異。但總體來說，兩種藥物降低糖化血紅蛋白的作用基本相當(dāng)。

　　《國際糖尿病》：糖尿病患者本身的血脂譜和非糖尿病患者相比有所差異，您認為這種差異對于糖尿病患者的血脂管理策略是否會產(chǎn)生影響？

　　郭立新教授：糖尿病患者所出現(xiàn)的血脂譜改變，我們稱之為致動脈粥樣硬化性的血脂譜改變。其最大的特點就是甘油三酯水平增高、小而密的低密度脂蛋白膽固醇水平增高、高密度脂蛋白膽固醇水平下降以及總膽固醇水平升高。這樣的變化屬于致動脈粥樣硬化性血脂譜。其他非糖尿病患者所出現(xiàn)的血脂異常致動脈粥樣硬化的作用沒有糖尿病患者的血脂異常致動脈粥樣硬化的作用強。所以，對糖尿病患者的血脂管理我們強調(diào)要采取更嚴格的策略。一旦罹患糖尿病，我們就將低密度脂蛋白膽固醇作為控制的首選，要求低密度脂蛋白膽固醇控制上限應(yīng)不高于2.59mmol/L，一旦合并心血管及腦血管事件，應(yīng)將其控制在2.07mmol/L以下。要求盡可能地達到這樣的一個標準。而對于非糖尿病患者我們血脂的控制目標相對寬松。起始治療的起點標準及預(yù)計達到的靶點標準都有所區(qū)別。總體來說，糖尿病患者的血脂控制更為嚴格，更強調(diào)早期治療，強調(diào)以他汀為基礎(chǔ)的治療方案，并對必要的患者實施以他汀為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案。