編者按：2013年11月22日，在中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會（CDS）第17次全國學(xué)術(shù)會議上，上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院寧光教授主持了“拜唐蘋?100mg上市會”，會議特邀中日友好醫(yī)院楊文英教授和中國人民解放軍總醫(yī)院母義明教授分別作了主題發(fā)言，眾多參會者一致認(rèn)為，阿卡波糖作為一種常用的α糖苷酶抑制劑，降糖療效確切，是中國糖尿病患者降糖治療的合理藥物選擇。

　　MARCH研究——阿卡波糖用于中國新診斷2型糖尿病初始治療的新證據(jù)

　　MARCH研究結(jié)果于今年10月在線發(fā)表于《柳葉刀糖尿病與內(nèi)分泌學(xué)》雜志，楊文英在本次會議上對該研究進(jìn)行了詳細(xì)介紹。

　　研究背景

　　全球糖尿病的高發(fā)病率亟需引起足夠重視楊教授提到，IDF最新數(shù)據(jù)顯示，2013年全球糖尿病患病人數(shù)已超過3.82億，而中國糖尿病患者就有98.4萬人，亟需引起重視。2012年ADA/EASD立場聲明指出，對于歐美國家的2型糖尿病（T2DM）治療，在生活方式改善基礎(chǔ)上，首選雙胍類藥物；而2013AACE糖尿病管理路徑建議所有新診斷T2DM患者需根據(jù)糖化血紅蛋白（HbA1c）水平選用不同治療方案，明確指出二甲雙胍不是唯一一線用藥，α糖苷酶抑制劑等其他藥物也被列為單藥和聯(lián)合治療一線藥物。

　　中國糖尿病以餐后血糖增高為主要特點楊教授等于2007~2008年對中國成人糖尿病流行調(diào)查顯示，男性中單純負(fù)荷后高血糖（IPH）占44%，女性中占50%；加上空腹及餐后血糖均高者，男性和女性中分別占80%和85%。這體現(xiàn)了中國糖尿病患病特點，與西方單純空腹血糖較高比例明顯不同（高達(dá)30%~35%），為中國患者降糖藥物選擇帶來啟發(fā)。

　　α糖苷酶抑制劑阿卡波糖有效降低餐后血糖小腸上段糖苷酶豐富，是碳水化合物消化吸收主要部位。RosakC等研究顯示，α糖苷酶抑制劑阿卡波糖可延緩碳水化合物在小腸上段降解，使葡萄糖吸收緩慢，從而降低餐后血糖。另外，阿卡波糖還可改善多種代謝因素，包括降低體重，減少PAI-1、C反應(yīng)蛋白和炎性因子分泌。

　　研究目的和設(shè)計

　　MARCH研究基于中國糖尿病及藥物使用現(xiàn)狀開展，于2008年啟動，11家研究中心參與，是第一項在中國新診斷T2DM患者中比較阿卡波糖和二甲雙胍的前瞻性、隨機(jī)、多中心、開放、平行對照的非劣效研究。共隨訪1年。根據(jù)嚴(yán)格篩選標(biāo)準(zhǔn)入選788例新診斷T2DM患者，首先行4周飲食導(dǎo)入期，然后隨機(jī)分為阿卡波糖和二甲雙胍組，低劑量起始，逐漸加量，4周后進(jìn)入阿卡波糖100mgtid和二甲雙胍1500mgqd的穩(wěn)定治療期，至24周為第一階段。第24~48周為第二階段，不達(dá)標(biāo)者（HbA1c>7%）聯(lián)合胰島素促泌劑治療，達(dá)標(biāo)患者維持原治療至研究結(jié)束。

　　研究主要終點為第24和48周的HbA1c變化。次要終點為藥物對空腹及餐后血糖、體重、胰島素抵抗和胰島細(xì)胞功能、腸促胰島激素及尿微量白蛋白的影響，以及了解中國新診斷T2DM患者飲食特點及與藥物干預(yù)的關(guān)系。

　　研究結(jié)果

　　主要終點兩組患者基線特征相似，阿卡波糖和二甲雙胍組HbA1c分別為7.49%和7.59%。24周時HbA1c降幅分別為1.17%和1.19%（差異為0.03%，95%CI：-0.08~0.14，P=0.6320）；48周時降幅分別為1.11%和1.12%（差異為0.01%，95%CI：-0.12~0.14，P=0.8999），均達(dá)非劣效性。根據(jù)基線HbA1c分為<7%、7%~8%、>8%三組，發(fā)現(xiàn)兩組HbA1c>8%者在24和48周時的HbA1c降幅均在2.2%~2.3%。根據(jù)基線碳水化合物均值（65.5%）分層，≤65.5%者HbA1c降幅在1.0%左右，>65.5%者降幅在1.2%左右，提示阿卡波糖降糖幅度與碳水化合物可能存在一定關(guān)系。

　　次要終點無論24周還是48周，兩組達(dá)標(biāo)率均很高，以HbA1c≤6.5%為目標(biāo)值，24周時達(dá)標(biāo)率分別為69%和67%（P=0.62），48周時分別為64%和62%（P=0.54）。24周和48周時，二甲雙胍降低空腹血糖效果優(yōu)于阿卡波糖，有明顯統(tǒng)計學(xué)差異；但阿卡波糖降低餐后2小時血糖優(yōu)于二甲雙胍。另外，研究發(fā)現(xiàn)阿卡波糖降低體重、降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白亦優(yōu)于二甲雙胍。

　　治療24周和48周后，兩組餐后胰島素水平均降低，且阿卡波糖明顯優(yōu)于二甲雙胍。兩組β細(xì)胞功能改善以及胰島素抵抗相似。胰高血糖素相對于基線的變化顯示，24周時，阿卡波糖組即有所降低，48周時明顯下降。二者均可刺激GLP-1分泌，而阿卡波糖尾效應(yīng)更突出。分析患者膳食能量攝入比例發(fā)現(xiàn)，碳水化合物均在65%以上。

　　楊教授總結(jié)，MARCH研究結(jié)果表明阿卡波糖與二甲雙胍療效相當(dāng)、獲益更多，為以碳水化合物攝入為主的中國新診斷T2DM患者提供了治療新選擇，是阿卡波糖應(yīng)用的又一有力證據(jù)。

　　阿卡波糖100mgtid，循證劑量餐后無憂

　　阿卡波糖100mg臨床研究證據(jù)充分

　　母義明教授指出，國外很多阿卡波糖相關(guān)研究應(yīng)用劑量多為100mg。HenryCJ等研究發(fā)現(xiàn)，亞洲患者進(jìn)餐后的血糖應(yīng)答較西方人群更敏感，餐后高血糖比例明顯較高。HanefeldM等研究顯示，阿卡波糖可延緩碳水化合物的吸收，降低餐后血糖，具有“消峰去谷”作用。HaraT等研究證實，碳水化合物攝入超過50%的患者使用阿卡波糖療效確切，HbA1c可降低1.5%~2%。

　　阿卡波糖100mg適用于中國糖尿病患者

　　阿卡波糖在中國的臨床研究亦多為100mgtid。四川大學(xué)華西醫(yī)院童南偉教授等的meta分析比較東西方飲食結(jié)構(gòu)中阿卡波糖的降糖療效，東方研究中使用的阿卡波糖劑量均為100mgtid，西方研究中使用劑量不相同，從小于50mgtid到300mgtid不等。結(jié)果顯示，接受阿卡波糖治療的東方T2DM患者HbA1c降幅明顯高于西方患者（1.54%vs.0.52%，P<0.05）?；跂|西方種族和飲食的巨大差異，阿卡波糖100mg更適合東方患者。

　　2010版中國T2DM防治指南推薦α糖苷酶抑制劑為T2DM患者一線用藥備選，亦為二線用藥和三線用藥的主要治療藥物；甚至在強(qiáng)化胰島素用藥后，亦建議加用阿卡波糖以降低體重、減少胰島素用量及低血糖風(fēng)險。

　　阿卡波糖100mg降糖安全有效

　　SchnellO等研究納入163例T2DM患者，在接受預(yù)混胰島素治療基礎(chǔ)上，隨機(jī)接受阿卡波糖或安慰劑治療，阿卡波糖在第1~4周劑量為50mgbid，第5~8周增至100mgbid，第9~20周增至100mgtid，發(fā)現(xiàn)與胰島素+安慰劑組相比，胰島素+阿卡波糖可顯著降低HbA1c（-2.31%vs.-1.81%，P=0.033）。

　　FischerS等研究發(fā)現(xiàn)，阿卡波糖100mgtid相對于50mgtid的胃腸道反應(yīng)發(fā)生率未明顯增加。ChanJC等的隨機(jī)對照研究納入126例亞洲T2DM患者，平均隨機(jī)分至阿卡波糖組和安慰劑組，阿卡波糖起始劑量為50mgtid，從第4周起增至100mgtid。研究顯示，第4周時胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率為40.7%，第24周時為25%，提示逐漸增加阿卡波糖劑量不會增加胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率。SchnellO等研究顯示，增加阿卡波糖劑量安全性良好，不增加低血糖風(fēng)險，同時可明顯降低體重。

　　母教授總結(jié)，亞洲人群對餐后血糖應(yīng)答較西方人群敏感，更適合使用阿卡波糖。阿卡波糖100mgtid無論從降糖獲益還是安全性角度均有明顯優(yōu)勢，是T2DM常規(guī)劑量選擇。應(yīng)用100mg阿卡波糖時，應(yīng)遵循“小劑量起始，逐漸加量”原則，可達(dá)到較好降糖療效，同時減少胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。

　　結(jié)語

　　寧光教授指出，雖然國際上出臺了許多針對糖尿病治療的指南或共識及開展大量相關(guān)研究，但并不一定適用于中國糖尿病患者。針對中國糖尿病治療，還需有中國的臨床研究證據(jù)支持。MARCH研究顯示阿卡波糖在中國糖尿病患者中的療效與二甲雙胍相當(dāng)，可作為首選用藥之一。基于中國飲食特點和相關(guān)研究，100mg阿卡波糖降糖療效和安全性均優(yōu)于其低劑量，可作為常規(guī)劑量在臨床上予以大力推廣應(yīng)用。