編者按：2014年3月21~22日，由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病分會肥胖與糖尿病學(xué)組主辦的第五屆肥胖與糖尿病論壇在美麗的江南水鄉(xiāng)浙江省桐鄉(xiāng)市如期舉行。今天下午召開的“胰島素抵抗新進展論壇”由第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院姬秋和教授和南京鼓樓醫(yī)院朱大龍教授擔(dān)任主席。北京大學(xué)人民醫(yī)院紀(jì)立農(nóng)教授、上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院鄒大進教授、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院李光偉教授分別發(fā)表了專題演講。本刊記者整理如下，與大家分享。
高胰島素血癥解析
胰島素抵抗是2型糖尿病的核心致病因素，也是近年來糖尿病研究中的焦點問題。從UKPDS研究得知，在糖尿病前數(shù)年乃至數(shù)十年已存在胰島素抵抗和高胰島素血癥。
紀(jì)立農(nóng)教授在報告中提出，高胰島素血癥是“血漿胰島素水平超過對應(yīng)血糖水平所需的狀態(tài)”。新診斷糖尿病患者近50%伴有高胰島素血癥，部分患者全程伴隨高胰島素血癥狀態(tài)。
高胰島素血癥與胰島素抵抗共存是更可怕的病理生理狀態(tài)，潛伏著巨大的危害。空腹高胰島素血癥可預(yù)測遠期糖尿病的發(fā)生、加快早相胰島素分泌缺失、與血脂代謝紊亂相關(guān)、預(yù)測遠期冠心病風(fēng)險、具有促有絲分裂作用而可能癌癥風(fēng)險相關(guān)、阻礙低血糖后胰高血糖素的反應(yīng)、與體重增加相關(guān)……
紀(jì)立農(nóng)教授說：“高胰島素血癥也許被我們忽視了太久”。他指出，糖尿病前期的代償性高胰島素血癥，以及在不糾正胰島素抵抗的情況下，進一步促胰島素分泌或給予外源性胰島素，都猶如飲鴆止渴，將可能使患者步入血糖失控、心血管事件和癌癥威脅的危險境地。
值得關(guān)注的是，使用胰島素增敏劑吡格列酮增敏治療可改善胰島素抵抗，糾正高胰島素血癥，帶來多方面獲益。PERISCOPE研究已經(jīng)證實，吡格列酮可顯著延緩動脈粥樣硬化進展，改善TG/HDL，其獲益可能即來自于胰島素抵抗的改善。PROactive研究也表明，使用吡格列酮治療可改善胰島素抵抗，在減少胰島素用量同時改善血糖。
部分性脂肪萎縮癥——胰島素抵抗病
傳統(tǒng)觀點認(rèn)為，肥胖可以引發(fā)胰島素抵抗和糖尿病。然而，鄒大進教授在其報告中介紹說，脂肪萎縮也可導(dǎo)致胰島素抵抗和糖尿病。其探討了部分性脂肪萎縮癥的機制及與代謝綜合征的密切關(guān)系。
部分性脂肪萎縮癥（或為脂肪萎縮性糖尿病）可表現(xiàn)為脂肪組織萎縮、顯著胰島素抵抗、高血糖、無酮癥傾向、顯著脂代謝紊亂和脂肪肝，但是體重指數(shù)（BIM）是較低的。
部分性脂肪萎縮癥可分為遺傳性和獲得兩類：
◆遺傳性脂肪萎縮癥：如先天性全身脂肪營養(yǎng)不良（CGL）、家族性部分性脂肪營養(yǎng)不良（FPL）、矮身材綜合征（SHORTsyndrome）、新生兒早衰綜合征等。
◆獲得性脂肪萎縮癥：如HIV抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療相關(guān)脂肪萎縮。目前發(fā)現(xiàn)，逆轉(zhuǎn)錄病毒可直接影響線粒體功能，使皮下脂肪組織線粒體DNA數(shù)量明顯減少，導(dǎo)致脂肪萎縮，并分泌更多前炎癥細胞因子如TNF-α和IL-6。
鄒大進教授指出，不論遺傳還是獲得性脂肪萎縮，都可能發(fā)生代謝綜合征。目前認(rèn)為，脂肪萎縮的根本原因是脂肪組織去分化，無法很好地儲存脂肪。鄒大進教授還列舉了許多最新基礎(chǔ)研究進展，從基因和蛋白水平揭示了部分性脂肪萎縮癥、胰島素抵抗以及脂肪組織異位沉積之間密切相關(guān)的機制。譬如，蛋白酪氨酸磷酸酶-1B（PTP-1B）作為是脂肪分化的逆向調(diào)控因子，其不僅引起胰島素抵抗，而且導(dǎo)致脂肪組織的逆分化。有研究表明，抑制PTP-1B可增加PPARγ表達，改善系統(tǒng)胰島素敏感性，并將“病態(tài)”的脂肪組織變成“健康”的脂肪組織。
鑒于目前對部分性脂肪萎縮癥的機制已有較清晰的認(rèn)識，鄒大進教授指出，部分性脂肪萎縮癥治療的方向是“增強脂肪的分化”。運動和PPARγ受體激動——TZD類藥物（如吡格列酮）可使脂肪由低分化轉(zhuǎn)為高分化，從而改善線粒體功能，是未來治療肥胖相關(guān)胰島素抵抗的重要方向。
胰島素抵抗評估——問題與思考
胰島素抵抗在糖尿病發(fā)生、發(fā)展過程中起著重要作用，因此正確評價人群的胰島素抵抗在科研和臨床工作中越來越受到關(guān)注。
李光偉教授在報告中指出，現(xiàn)行的胰島β細胞功能評估方法并不能令人滿意，尚無可稱之為完美的方法。
在科研領(lǐng)域，正常血糖胰島素鉗夾技術(shù)是舉世公認(rèn)的測定胰島素敏感性的金指標(biāo)，其他任何胰島素敏感性評估方法，包括公認(rèn)的微小模型分析法，都不能與之相媲美。但是，由于其昂貴費時，不可能成為大規(guī)模人群研究中實用的武器，而必須讓位于一些較為簡便、經(jīng)濟的評估方法。
目前，評估胰島素抵抗的簡單方法包括：
◆空腹胰島素（FINS）
◆穩(wěn)態(tài)模型（HomaModel）——HomaIR
◆胰島素作用指數(shù)（IAI）
◆胰島素敏感指數(shù)（ISI）
◆胰島素耐量試驗（ITT）
◆FPG/FINS（其不能用于糖尿病人群、用于非糖尿病人群也有“陷阱”，因此目前不推薦使用）。
在臨床領(lǐng)域，判斷胰島素抵抗高危人群可通過以下指標(biāo)：
●為亞洲裔、拉丁裔、非洲裔美國人、印第安人群；
●BMI>25kg/m2；
●腰圍（中國人群）：男性>90cm，女性>85cm；
●年齡>40歲；
●直系親屬患有2型糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化；
●曾經(jīng)患有妊娠糖尿??；
●有代謝綜合征任意組分的病史；
●多囊卵巢綜合癥；
●黑棘皮癥。
此外，臨床上還可以通過“評分法”（納入家族史、腰圍、血壓、血脂、尿酸、脂肪肝等風(fēng)險因素）來判斷患者的胰島素抵抗程度。
李光偉教授最后總結(jié)說，各種胰島素抵抗評估方法各有利弊，方法的選擇因具體情況而定，應(yīng)“揚長避短、擇優(yōu)選用”。臨床評估宜“粗”不宜“細”，謹(jǐn)記“少些完美、多些自由”。
鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。
健客價： ￥6231．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價： ￥28捷諾達配合飲食和運動治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價： ￥368用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效。如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥22用于單純飲食控制不滿意的 2 型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和 高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥 合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價： ￥391.本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病,本品與胰島素合用,可增加胰島素的降血糖作用,減少胰島素用量,防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價： ￥34抗糖尿病藥物,屬胰島素增敏劑,可降低II型糖尿病胰島素抗性,通過增加胰島素受體的敏感性而降低血糖。
健客價： ￥21用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素用量。
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健客價： ￥13用于單純飲食控制不滿意的II型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治 療的患者，以減少胰島素用量。
健客價： ￥5適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價： ￥5.51）本品優(yōu)選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價： ￥301.本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2.對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素的用量，防止低血糖發(fā)生。 3.本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
健客價： ￥10.51）本品首選用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2）對于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生。 3）本品也可與磺酰脲類口服降血糖藥合用，具協(xié)同作用。
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健客價： ￥5用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價： ￥20用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還有減輕體重和高胰島素血癥的效果。對某些磺酰脲類療效差的患者可奏效，如與磺酰脲類降血糖藥、小腸糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類降糖藥合用，較分別單用的效果更好。亦可用于胰島素治療的患者，以減少胰島素的用量。
健客價： ￥18用于單純飲食控制不滿意的Ⅱ型糖尿病病人，尤其是肥胖和伴高胰島素血癥者，用本藥不但有降血糖作用，還可能有減輕體重和高胰島素血癥的效果。
健客價： ￥8奧利司他膠囊:奧利司他膠囊結(jié)合微低熱能飲食適用于肥胖和體重超重者包括那些已經(jīng)出現(xiàn)與肥胖相關(guān)的危險因素的患者的長期治療。奧利司他膠囊具有長期的體重控制(減輕體重、維持體重和預(yù)防反彈)的療效。服用奧利司他膠囊可以降低與肥胖相關(guān)的危險因素和與肥胖相關(guān)的其它疾病的發(fā)病率，包括高膽固醇血癥、2型糖尿病，糖耐量低減，高胰島素血癥、高血壓，并可減少臟器中的脂肪含量。 魔茶貼貼瘦:輔助減肥。
健客價： ￥698硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周圍神經(jīng)病變。 磷酸西格列汀片：單藥治療 本品配合飲食控制和運動，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時,可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運動基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價： ￥838用于飲食控制、減輕體重及運動鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運動鍛煉降低餐時血糖的輔助治療開始。
健客價： ￥78
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