當?shù)貢r間6月17日，第74屆美國糖尿病協(xié)會（ADA）年會將舉行一場有關(guān)“新ACC/AHA血脂指南是否適用于2型糖尿病患者？”的專題辯論研討會。

　　新的ACC/AHA血脂指南于2013年11月由美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）與美國心臟協(xié)會（AHA）聯(lián)合發(fā)布。既往血脂指南推薦，根據(jù)LDL-C界值對高膽固醇血癥患者進行治療，對血漿膽固醇水平達到上述界值的患者要進行膳食干預(yù)，如果膳食干預(yù)無法有效降低血脂水平，則推薦啟用他汀治療。

　　與既往指南不同，新指南明確定義了可從他汀治療獲益的四類人群（伴有心血管疾病的患者，LDL-C>190mg/dl[4.9mmol/L]者，40~75歲且LDL-C為70~189mg/dl[1.8~4.9mmol/L]的糖尿病患者以及無糖尿病或心血管疾病、LDL-C為70~189mg/dl[1.8~4.9mmol/L]、十年心血管風(fēng)險>7.5%的患者），推薦這四類人群要進行他汀治療。此外，新指南沒有設(shè)定具體的降脂治療目標值，而只是推薦采用他汀類藥物進行降脂治療。

　　按照新的ACC/AHA指南推薦，絕大多數(shù)2型糖尿病患者需要進行他汀治療。本屆ADA科學(xué)年會上的“新ACC/AHA血脂指南是否適用于2型糖尿病患者？”專題辯論研討會將就新指南中的降脂治療推薦是否適用于2型糖尿病患者進行專題辯論和研討。

　　正方科羅拉多大學(xué)的RobertH.Eckel教授認為，證據(jù)表明幾乎所有糖尿病患者均應(yīng)進行他汀治療。新指南是以循證為基礎(chǔ)的指南，我們可以不喜歡新指南本身，但卻不能不尊重證據(jù)。他也建議，醫(yī)生在對糖尿病患者心臟疾病及卒中發(fā)生風(fēng)險顯著增加了解的基礎(chǔ)之上，根據(jù)自身的知識對新指南的推薦進行判斷。

　　反方哥倫比亞大學(xué)的HenryGinsberg教授認為，新指南的編寫委員會制定指南時過分強調(diào)以隨機對照試驗為證據(jù)基礎(chǔ)的做法值得商榷，指南應(yīng)該以隨機對照試驗為證據(jù)基礎(chǔ)，但指南制定證據(jù)卻不應(yīng)該僅限于隨機對照試驗。他贊同指南有關(guān)“要評估心血管風(fēng)險及血脂水平再確定是否處方他汀類藥物”的推薦，但不贊同“取消接受他汀類藥物治療患者LDL-C治療目標值”及“不推薦應(yīng)用其他降脂藥”的推薦。Ginsberg教授指出，現(xiàn)實臨床實踐中有很多患者會因各種原因無法應(yīng)用高劑量他汀，有些患者對高劑量他汀治療反應(yīng)不佳。在這種情況下，我們應(yīng)該加用其他降脂藥。就此而言，新指南的推薦有些過于簡單化了。

　　目前，ADA推薦不伴有心血管疾病的糖尿病患者LDL-C應(yīng)保持在≤100mg/dl（2.6mmol/L）的水平，伴有心血管疾病的糖尿病患者的LDL-C則應(yīng)進一步降至70mg/dl（1.8mmol/L）以下，而要想實現(xiàn)上述控制目標，協(xié)會推薦采用高劑量他汀進行治療。

　　——美國科羅拉多大學(xué)安舒茨醫(yī)學(xué)校區(qū)RobertH.Eckel教授訪談

　　國際糖尿病：

　　ACC/AHA指南擴大了他汀類降脂藥物治療預(yù)防心血管疾病的適應(yīng)證。據(jù)我們所知，您對此持支持態(tài)度。能否請您與我們分享一下您支持此推薦的原因？

　　Eckel教授：

　　發(fā)布該指南的最初目的是更新降低心血管疾病風(fēng)險的膽固醇指南。一開始的時候，這項任務(wù)是由美國國家心、肺及血壓研究所（NIH）進行官方運作的，最終移交美國心臟病學(xué)學(xué)會（ACC）及美國心臟協(xié)會（AHA）由其來共同通過和發(fā)布。之所以發(fā)生了這樣的移交是因為美國政府決定終止整個項目不再以官方身份支持和進行指南制定發(fā)布。我們在NIH負責(zé)期間所做的工作最終被全部移交給了ACC和AHA。

　　首先，指南明確指出，對心臟健康有益的生活方式對心血管疾病預(yù)防的重要性。我是編寫生活方式部分的聯(lián)合主席，在該部分中指南強調(diào)，健康生活方式涉及營養(yǎng)、體力活動、吸煙等方面的內(nèi)容。對已有心臟疾病及心血管疾病高危人群而言，是絕對不能吸煙的。同時，指南關(guān)注和強調(diào)飲食習(xí)慣或膳食結(jié)構(gòu)的作用，倡導(dǎo)富含水果、蔬菜、粗糧及各種魚類的飲食。就體力活動而言，健康的生活方式強調(diào)每周要進行3~4天，每天30~40分鐘的中等程度的體育運動。我們需要牢記生活方式指南在膽固醇指南中是不可或缺的，因為這些健康生活方式有助于降低血壓及LDL-C水平。

　　我們進行了以循證為基礎(chǔ)的證據(jù)審查，在對符合特定入選標準及排除標準的隨機對照試驗進行全面審查后，確定了四類應(yīng)接受他汀治療的患者。這些患者可從他汀治療中明確獲益，他汀治療不僅能降低其冠心病發(fā)生風(fēng)險，還能降低其卒中發(fā)生風(fēng)險。

　　這四類人群的第一組人群是，伴有、卒中、心肌梗死或外周血管疾病等已知動脈粥樣硬化性心血管疾病的患者；第二組人群是LDL-C極高的年齡≥21歲的成人（LDL-C>190mg/dl[4.9mmol/L]時應(yīng)考慮他汀治療）。伴有已知動脈粥樣硬化性疾病及LDL-C水平非常高的人群均應(yīng)采用高劑量他汀進行治療。第三類人群是年齡在40~75歲的糖尿病患者（此處與糖尿病指南認為“臨床試驗無充分證據(jù)表明他汀降脂治療對糖尿病患者有益”不同）。指南認為，鑒于目前臨床試驗尚無高劑量他汀應(yīng)用于糖尿病患者的大量證據(jù)，故推薦采用中等劑量他汀治療。

　　第四組人群是無糖尿病但心血管風(fēng)險計算工具評估結(jié)果顯示存在較高心血管疾病發(fā)生風(fēng)險的患者。對不符合糖尿病組人群標準的糖尿病患者，根據(jù)其總體風(fēng)險評估結(jié)果而言可能并不滿足他汀起始治療標準，但是采用風(fēng)險計算工具其可能將被劃為第四類人群，需要接受他汀治療。第四組獲益人群是沒有已知疾病但伴有心血管疾病危險因素、心血管風(fēng)險計算器顯示未來卒中或冠狀動脈事件等心血管疾病發(fā)生風(fēng)險>7.5%的患者。指南推薦的風(fēng)險計算工具可通過便攜設(shè)備或在線下載。

　　通過上述對獲益人群的明確定義，指南確定了他汀一級預(yù)防的人群。幾乎所有的年齡40~75歲的糖尿病患者均可被納入至第三組，如果醫(yī)生感覺自己的患者除了新發(fā)糖尿病外真的并無其他心血管危險因素，則可以采用風(fēng)險計算工具評估其未來十年心血管風(fēng)險。

　　國際糖尿病：

　　糖尿病患者應(yīng)如何進行他汀治療？其接受他汀治療的重要意義有哪些？

　　Eckel教授：

　　即使在不伴有已知心血管疾病時，40~75歲的糖尿病患者也應(yīng)該認真考慮接受他汀治療。我認為總體心血管風(fēng)險較低的糖尿病患者應(yīng)被歸至第四組，采用風(fēng)險計算工具確定其未來心血管風(fēng)險。另外需要特別注意的是，很多糖尿病患者的年齡不在40~75歲的范圍內(nèi)。對更易發(fā)生心血管事件或卒中的糖尿病患者而言，其是否需要接受他汀治療？目前雖然沒有80歲以上糖尿病人群他汀治療的相關(guān)證據(jù)，但是大多數(shù)人認為這類人群應(yīng)該接受他汀治療，只是鑒于其年齡較大，治療時需要更審慎和仔細。已有25年病程的30歲1型糖尿病患者是否需要接受他汀治療？可能其也需要接受他汀治療，但是現(xiàn)在尚無證據(jù)使我們對這類患者作出明確的推薦聲明。

　　新指南還存在很多懸而未決的問題，但是我們需要清醒地意識到，新指南是以循證為基礎(chǔ)的生活方式及他汀降脂治療推薦。我們目前所應(yīng)用的一些其他類型的降脂藥可能也有一定的作用，只是目前尚無使用依折麥布、非諾貝特或ω-3脂肪酸等其他降脂藥的充分循證證據(jù)。這些藥物可能也是非常有用的，只是現(xiàn)在尚無充分證據(jù)使我們作出強烈推薦應(yīng)用的聲明而已。

　　國際糖尿病：

　　降脂治療不僅應(yīng)關(guān)注LDL-C還應(yīng)該關(guān)注低HDL-C及高甘油三酯血癥。您對糖尿病高脂血癥患者的降脂治療有何推薦？

　　Eckel教授：

　　糖尿病患者通常LDL-C增高并不是非常明顯，但仍需要接受他汀治療。糖尿病患者最常見的血脂異常表型是高甘油三酯血癥和低HDL-C。目前來說，甘油三酯及HDL-C尚不是降脂治療的標志物。但是，這只是我們臨床上的所見。我認為，我們需要對應(yīng)用可改變HDL-C及甘油三酯水平的藥物尤其是非諾貝特的患者之相關(guān)危險進行研究。目前來說，非諾貝特的相關(guān)試驗所存在的問題是，其主要結(jié)局通常是接受非諾貝特組患者的事件發(fā)生情況，而但接受非諾貝特治療的患者很多時候甘油三酯水平是正常的。我認為我們現(xiàn)在對主要試驗完成后的遠期分析已經(jīng)表明，對甘油三酯水平增高尤其是同時合并HDL-C降低的患者而言，非諾貝特是具有額外益處的。目前正在計劃階段的名為VAFIT的試驗即退伍軍人管理局非諾貝特干預(yù)試驗，即將在適宜人群中開展相關(guān)試驗探討這一問題。我們希望能夠?qū)崿F(xiàn)對已經(jīng)接受他汀治療的、甘油三酯大于200mg/dl、HDL-C降低的伴有其他心血管危險因素的心血管高危糖尿病患者實現(xiàn)優(yōu)化管理。該實驗對解決非諾貝特應(yīng)用問題具有重要意義。

　　國際糖尿?。?/strong>