病歷摘要

　　患者男性，68歲，漢族。主因“納差1月，惡心、嘔吐、發(fā)熱5天”入院?；颊呷朐呵?月無明顯誘因出現(xiàn)納差，1周前出現(xiàn)惡心、嘔吐，多于進(jìn)食后約半小時(shí)出現(xiàn)，嘔吐胃內(nèi)容物，無咖啡渣樣物，近1月體重下降約15kg。5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.8℃，伴全身疼痛，偶有咳嗽，無咳痰，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肺部CT示：1、肺氣腫，左肺陳舊性病灶；2、雙側(cè)腎上腺區(qū)顯示欠清，隱約軟組織密度結(jié)節(jié)影。血鈉126.1mmol/L，給予輸液治療（先后應(yīng)用過左氧氟沙星、炎琥寧、鹽酸溴已新葡萄糖、奧美拉唑、法莫替丁），無明顯好轉(zhuǎn)。之后就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，行全腹部CT平掃提示雙側(cè)腎上腺區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，長(zhǎng)約6cm。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)3.05×109/L；血生化提示血鉀4.70mmol/L、血鈉130mmol/L、血糖4.53mmol/L，甲型流感病毒檢測(cè)陰性、咽試普通細(xì)菌培養(yǎng)陰性。給予補(bǔ)鈉、法莫替丁治療，無明顯好轉(zhuǎn)。

　　為進(jìn)一步診治入我院。入院時(shí)精神狀態(tài)差，體力差，食欲差，睡眠正常，便秘，間斷灌腸通便治療，解小便費(fèi)力，夜尿次數(shù)不詳。

　　既往史：2月前因后背局部皮膚瘙癢、皮疹，就診外院口服中藥湯劑（具體不詳）治療1月。否認(rèn)高血壓、心臟病病史、糖尿病、腦血管疾病、精神疾病病史。

　　個(gè)人史：吸煙30余年，約30支/日，戒煙3月，飲酒30年，酒精約42g/日，戒酒3月。

　　家族史：否認(rèn)家族中傳染病及遺傳病史。

　　入院查體：體溫：35.5℃，脈搏：72次/分，呼吸：18次/分，血壓：87/60mmHg，身高：170cm，體重：40kg，BMI：13.84kg/m2。平車推入病房，膚色偏黑，神志淡漠，查體欠合作，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率72次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，舟狀腹，腹軟，無壓痛、反跳痛，腹部無包塊。肝脾肋下未觸及，Murphy氏征陰性，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無水腫。

　　輔助檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.49×109/L、血紅蛋白測(cè)定109g/L、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶52.9U/L、血清白蛋白29.2g/L、尿素9.85mmol/L、乳酸脫氫酶550.6U/L、鈉127.8mmol/L、鉀4.74mmol/L、氯化物92.3mmol/L、葡萄糖1.98mmol/L、乳酸脫氫酶（LDH）550.6U/L（40~250U/L），C-反應(yīng)蛋白測(cè)定7.73mg/dl、紅細(xì)胞沉降率34mm/h。

　　診療經(jīng)過和分析

　　該患者納差1月，惡心、嘔吐、發(fā)熱5天，查體血壓偏低、膚色偏黑、意識(shí)淡漠，生化檢查提示頑固性低血鈉、低血糖，綜合上述特點(diǎn)，我們高度懷疑腎上腺皮質(zhì)危象。采血后即刻給予氫化可的松100mg靜滴，患者出現(xiàn)一過性精神興奮，惡心、嘔吐、納差癥狀逐漸緩解后逐漸減量至強(qiáng)的松5mg/早、2.5mg/下午口服。ACTH、皮質(zhì)醇化驗(yàn)結(jié)果回報(bào)示8:00血ACTH73.7pmol/L、皮質(zhì)醇106.32nmol/L，原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（Addison病）診斷明確。

　　就其具體病因而言，西歐國(guó)家資料報(bào)道，在除外先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥后，約85%系自身免疫性腎上腺炎所致；我院總結(jié)資料提示43例Addison病中，31例（58.49%）系腎上腺結(jié)核所致。文獻(xiàn)中報(bào)道，腎上腺轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤等惡性病變及腎上腺出血亦可導(dǎo)致Addison病。從影像學(xué)方面，自身免疫性腎上腺炎往往表現(xiàn)為雙側(cè)腎上腺萎縮。該患者腎上腺CT提示雙側(cè)腎上腺區(qū)可見不規(guī)則軟組織腫塊，邊界不清，長(zhǎng)約6cm，故重點(diǎn)考慮結(jié)核或腫瘤所致腎上腺皮質(zhì)功能減退。追問病史，患者否認(rèn)既往結(jié)核及腫瘤病史，結(jié)核三項(xiàng)示免疫印跡陽性，金標(biāo)1、金標(biāo)2陰性，結(jié)核感染T細(xì)胞檢測(cè)（抗原B、抗原A）、PPD試驗(yàn)均陰性。行腫瘤標(biāo)記物示CA125、AFP、CEA、CA19-9、CA153、SCC等指標(biāo)均未見異常。進(jìn)一步行腎上腺磁共振平掃+增強(qiáng)掃描：雙側(cè)腎上腺含脂質(zhì)病變，考慮肉芽腫性病變，腎上腺結(jié)核可能，不能完全除外腫瘤性病變。PET/CT示：①雙腎上腺區(qū)異常高代謝腫塊，腹主動(dòng)脈右前方局限性高代謝灶，首先考慮惡性病變，淋巴瘤可能性大；②左肺下葉無代謝小結(jié)節(jié)，首先考慮肉芽腫性病變。

　　至此診斷難點(diǎn)依舊在于鑒別結(jié)核和腫瘤。腎上腺病變穿刺病理活檢是確診的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，若病灶為結(jié)核，穿刺有導(dǎo)致結(jié)核播散的風(fēng)險(xiǎn)。于是在試驗(yàn)性抗結(jié)核（異煙肼0.3g1/日、左氧氟沙星0.5g1/日、利福噴丁0.45g2/周、吡嗪酰胺0.25g3/日）、保肝基礎(chǔ)上，行超聲引導(dǎo)下腎上腺病變穿刺術(shù)。術(shù)后患者精神較前差，再次出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差，考慮穿刺術(shù)應(yīng)激所致腎上腺皮質(zhì)功能不足，另一方面抗結(jié)核藥物利福平為肝微粒體酶類的強(qiáng)誘導(dǎo)劑，可促進(jìn)氫化可的松在肝內(nèi)的氧化代謝及排出，增加強(qiáng)的松劑量至10mg/早、5mg/下午后癥狀逐漸緩解。腎上腺穿刺病理結(jié)果回報(bào)示：大片壞死及異型性明顯的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，免疫組化染色結(jié)果：CD30（-）、CD3（T細(xì)胞+）、CD20（+）、CK（-）、PAX-5（B細(xì)胞+）、Syn（-）、CD56（-）、ALK（+）、CD79a（+）、Ki-67（+50～75%）、CD10（-）、CD5（-）、Bcl-2（+）、SOX-11（-）、Bcl-6（-）、MUM-1（灶狀+）、CD21（-）、CyclinD1（-）、CD23（-）、CD38（個(gè)別細(xì)胞+）、CD138（個(gè)別細(xì)胞+）、CD45RO（T細(xì)胞+），符合彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤診斷?；颊吣I上腺淋巴瘤診斷明確，停止抗結(jié)核治療，告知患者進(jìn)一步于血液科就診。

　　回顧病史，我們發(fā)現(xiàn)該患者入院后多次查乳酸脫氫酶（LDH）水平均顯著高于正常上限。文獻(xiàn)中報(bào)道血清LDH水平可作為淋巴瘤診斷、治療效果評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷的指標(biāo)。除LDH外，PET/CT檢查亦考慮淋巴瘤可能性最大，國(guó)外研究顯示，對(duì)于腎上腺惡性病變，18F-FDGPET/CT的敏感度優(yōu)于增強(qiáng)CT（分別為75%vs.59%），特異度為100%。對(duì)于原發(fā)性腎上腺淋巴瘤，18F-FDGPET/CT的準(zhǔn)確度為100%，而增強(qiáng)CT僅74.41%。

　　經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)

　　本例患者的確診經(jīng)過提醒我們：①對(duì)臨床上出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、發(fā)熱、血壓低且頑固性低血鈉、低血糖患者，應(yīng)考慮到腎上腺皮質(zhì)功能危象可能，皮膚黏膜色素沉著或蒼白均提示皮質(zhì)功能不全，需盡快完善ACTH、皮質(zhì)醇采血送檢，采血后即刻給予糖皮質(zhì)激素替代治療，由于患者長(zhǎng)期激素缺乏，替代后可能會(huì)出現(xiàn)一過性精神癥狀，應(yīng)提前告知家屬取得知情配合；②腎上腺淋巴瘤術(shù)前較難確診，血清LDH水平升高具有提示意義，18F-FDGPET/CT對(duì)其診斷具有較高價(jià)值；③對(duì)于不能排除腎上腺結(jié)核者，可在試驗(yàn)性抗結(jié)核治療基礎(chǔ)上行腎上腺病變穿刺活檢，在此期間應(yīng)增加糖皮質(zhì)激素替代劑量。

　　點(diǎn)評(píng)：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥的臨床診治

　　原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥（PrimaryAdrenalInsufficiency，PAI）是腎上腺皮質(zhì)本身病變引起的功能低下，主要是糖皮質(zhì)激素缺乏表現(xiàn)，亦可伴有不同程度的鹽皮質(zhì)激素和性激素缺乏。該病由英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生ThomasAddison于1855年首先描述，故常稱為Addison病。

　　由于激素缺乏程度不一，臨床癥狀和體征表現(xiàn)亦不相同，差異很大。相對(duì)常見的表現(xiàn)有乏力、體重下降、頭暈、惡心、嘔吐、體位性低血壓、皮膚色素沉著、低血鈉、高血鉀、低血糖，輕者平素可無任何表現(xiàn)，僅在應(yīng)激、感染等情況下出現(xiàn)上述癥狀。由于缺乏特異性的癥狀和體征，故臨床上經(jīng)常延誤診治，以至出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)危象，危及生命?，F(xiàn)就PAI患者的診療思路做一總結(jié)。

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　　哪些患者需要篩查？

　　2016年美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（TheEndocrinologySociety）關(guān)于PAI診療指南中指出對(duì)于出現(xiàn)難以解釋的脫水、低血壓、低血鈉、高血鉀、發(fā)熱、腹痛、皮膚色素沉著、低血糖（尤其是兒童）等表現(xiàn)的患者，均應(yīng)考慮到PAI可能性，并行相關(guān)檢查以排除。2013年歐洲內(nèi)分泌學(xué)會(huì)關(guān)于PAI診斷、治療及隨訪的專家共識(shí)中也對(duì)此作出推薦。此外，患有自身免疫性疾病（1型糖尿病、自身免疫性胃炎、惡性貧血、白癜風(fēng)）、感染性疾?。ńY(jié)核、HIV、巨細(xì)胞病毒、念珠菌病、組織胞漿菌?。┮约皯?yīng)用抑制腎上腺激素合成藥物（米托坦、酮康唑、氨基導(dǎo)眠能、美替拉酮、依托咪酯）的人群也應(yīng)警惕PAI可能。

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　　如何篩查及確診？

　　基礎(chǔ)血清皮質(zhì)醇、ACTH（晨6:00~10:00）水平為首選篩查指標(biāo)。2016年美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)指南建議清晨皮質(zhì)醇水平＜140nmol/L且ACTH水平高于正常參考上限兩倍者可初步診斷PAI。硫酸脫氫表雄酮（DHEA-S）處于低于同年齡同性別正常參考范圍低限也提示PAI。ACTH興奮試驗(yàn)是目前公認(rèn)的確診PAI的金標(biāo)準(zhǔn)。靜脈注射促腎上腺皮質(zhì)激素（成人及≥2歲兒童250?g、嬰兒15μg/kg、≤2歲兒童125μg），注射前及注射后30min、60min采血測(cè)皮質(zhì)醇水平，峰值低于500nmol/L（18μg/dL）提示腎上腺皮質(zhì)功能低下；若促腎上腺皮質(zhì)激素供應(yīng)不足，可行小劑量（1μg）ACTH興奮試驗(yàn)。需注意，血漿中80%的皮質(zhì)醇與皮質(zhì)醇結(jié)合球蛋白（CBG）結(jié)合，10%～15%與白蛋白結(jié)合，因此，對(duì)皮質(zhì)醇結(jié)果解讀時(shí)應(yīng)考慮到可能影響CBG（炎癥、罕見的遺傳性疾病會(huì)導(dǎo)致CBG降低，而雌激素、妊娠、米托坦等情況下CBG會(huì)上升）的情況。

　　對(duì)于急性腎上腺危象患者，應(yīng)在采血測(cè)基礎(chǔ)皮質(zhì)醇及ACTH后立即給予應(yīng)激劑量氫化可的松靜脈滴注。

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　　明確PAI病因。

　　在確立PAI診斷后，需要進(jìn)一步明確其病因。先天性腎上腺皮質(zhì)增生（CAH）癥是一大病因，17-OHP檢測(cè)有助于確診。在除外CAH后，歐洲國(guó)家，主要為自身免疫性疾病，而我國(guó)腎上腺結(jié)核相對(duì)多見一些，其次還包括惡性腫瘤如腎上腺轉(zhuǎn)移癌、淋巴瘤等導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)功能不全。具體病因鑒別流程見圖2，主要疾病鑒別點(diǎn)如下：

　　1）腎上腺結(jié)核：多數(shù)伴有腎上腺外結(jié)核，以肺結(jié)核最常見，故需要詳細(xì)詢問患者的結(jié)核病史和接觸史，積極尋找結(jié)核病灶的證據(jù)?；颊叱Ｓ械湫偷慕Y(jié)核表現(xiàn)，如低熱、咳嗽等，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查如血沉、PPD試驗(yàn)、痰菌檢查等有助于鑒別診斷。此外，腎上腺結(jié)核具有特征性的CT表現(xiàn)，主要為腎上腺增大、萎縮及鈣化，萎縮及鈣化多出現(xiàn)于病程＞2年者。

　　2）自身免疫性甲狀腺炎：該病具有隱匿性，病情逐漸加重，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腎上腺危象。其CT特征性表現(xiàn)為腎上腺無鈣化性萎縮。患者常合并其他自身免疫性疾病，例如橋本甲狀腺炎、1型糖尿病，需要警惕自身免疫性多內(nèi)分泌腺病綜合征。血液中檢測(cè)中腎上腺皮質(zhì)自身抗體有助于診斷。

　　3）轉(zhuǎn)移癌：轉(zhuǎn)移性腫瘤多有原發(fā)腫瘤病史，以肺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌和腎癌多見，且多累及雙側(cè)腎上腺，CT表現(xiàn)形態(tài)不規(guī)則、邊界不清，常出現(xiàn)壞死致密度不均。

　　本例患者為最終經(jīng)穿刺確診為原發(fā)性腎上腺淋巴瘤（PAL）。PAL目前病因不明，考慮與免疫、遺傳因素、病毒感染等相關(guān)，起病隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性。PAL術(shù)前診斷較為困難，血清LDH水平可作為參考指標(biāo)。影像學(xué)特征亦具有一定的參考價(jià)值，可初步判斷腫瘤的大小及形態(tài)。18F-FDGPET/CT診斷的敏感性及特異性均較高。確診有賴于超聲或CT引導(dǎo)下病變處穿刺活檢。

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　　PAI糖皮質(zhì)激素替代治療

　　2016年美國(guó)內(nèi)分泌協(xié)會(huì)（TheEndocrinologySociety）關(guān)于PAI診療指南推薦如下激素替代治療方案：

　　糖皮質(zhì)激素替代治療方案：1）推薦采用氫化可的松（15~25mg/日）或醋酸可的松（20~35mg/日），分2-3次口服，晨起劑量略大些。也可選用潑尼松龍，每日3~5mg分1~2次口服。不推薦采用地塞米松。藥物劑量調(diào)整依據(jù)患者臨床表現(xiàn)（包括體重、體力、血壓、血糖、電解質(zhì)等），反對(duì)通過測(cè)定激素水平調(diào)整用藥劑量。對(duì)于合并鹽皮質(zhì)激素分泌不足者，可加用氟氫可的松。合并性激素分泌不足者，女性酌情補(bǔ)充雌激素，男性補(bǔ)充睪酮制劑。

　　腎上腺皮質(zhì)危象時(shí)處理：補(bǔ)充足量糖皮質(zhì)激素。推薦首劑給予100mg（兒童按50mg/m2計(jì)算用量）氫化可的松靜推，在接下來24小時(shí)內(nèi)，補(bǔ)充足量液體，繼續(xù)給予200mg氫化可的松（兒童按50~100mg/m2計(jì)算用量）靜脈滴注。不推薦采用地塞米松。病情平穩(wěn)后減半量，維持4~5天改為維持劑量。