編者按

　　2016年8月31日~9月4日，在第17屆國際內(nèi)分泌大會（ICE）暨中華醫(yī)學會第15次全國內(nèi)分泌學學術(shù)會議（CSE）在北京成功舉辦。為進一步探尋糖尿病防控的優(yōu)化方案，會上舉辦了ICE/CSE2016賽諾菲衛(wèi)星會。會議特別邀請中華醫(yī)學會前任主任委員、中山大學附屬第三醫(yī)院翁建平教授和華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院陳璐璐教授擔任主席，翁建平教授、重慶醫(yī)科大學附一院李啟富教授、中國人民解放軍總醫(yī)院竇京濤教授分別發(fā)表精彩演講。會場專家一致認為，質(zhì)量改善是我國T2DM管理的重要舉措，基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范、積極使用亟需改進，磺脲類藥物在T2DM管理中的地位仍不可取代。

　　承諾挑戰(zhàn)希翼——從質(zhì)量改善探尋糖尿病防控出路

　　翁建平教授

　　全球范圍內(nèi)，糖尿病及其并發(fā)癥是造成患者死亡、疾病負擔以及醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟負擔的重要原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）《預防和控制非傳染性疾病全球行動計劃》提出2013-2025年全球目標是遏制糖尿病的增加。中山大學附屬第三醫(yī)院翁建平教授在會上指出，最新全球糖尿病流行趨勢匯總分析顯示，如目前的流行趨勢仍持續(xù)，全球達成2025年遏制糖尿病上升這一目標的幾率將<1%。歐美發(fā)達國家在過去20年間對糖尿病及其并發(fā)癥控制取得巨大成就，美國在過去20年間對糖尿病及其并發(fā)癥控制的改善尤其顯著，但中國過去20年糖尿病死亡及并發(fā)癥控制情況不容樂觀。

　　翁教授指出，質(zhì)量改善是實現(xiàn)循證醫(yī)學向臨床實踐的轉(zhuǎn)換的有效措施（圖1），臨床醫(yī)生是質(zhì)量改善成功實施的關(guān)鍵。質(zhì)量改善的核心是將從指南及系統(tǒng)綜述中提取的知識轉(zhuǎn)化到日常的臨床實踐中。質(zhì)量控制為理想與現(xiàn)實之間的鴻溝架起一座橋梁，其實施可以提高臨床實踐對指南的依從性，提高血糖和糖尿病危險因素的控制率，最終給遏制糖尿病的增長帶來希望。

　　2011年，全國門診2型糖尿病患者調(diào)查OAD+基礎(chǔ)胰島素達標率30.77%，指南要求和臨床實踐之間存在巨大的差異。中國糖尿病質(zhì)量改善研究(BEYONDII研究)旨在評價實施標準化基礎(chǔ)胰島素治療路徑和工具、針對性基礎(chǔ)胰島素治療的糖尿病管理培訓、以及來自醫(yī)生同行針對醫(yī)生日常實踐的定期討論和反饋對使用基礎(chǔ)胰島素患者血糖控制的改善效果，探索彌補指南和臨床實踐差距的質(zhì)量改善模式。

　　在接受現(xiàn)場采訪時，翁教授指出，WHO提出的目標即聯(lián)合國的目標，要求每個國家都要制定行動計劃來遏制糖尿病的流行。歐美國家在糖尿病及其并發(fā)癥的防治方面取得了很大的進步，其在慢病防控方面有值得我們借鑒的地方，但是西方的東西我們也要從中選取適合我們自己的。我國在慢性防控上用十幾年的時間取得了西方國家?guī)资瓴庞械倪M步，這個也是值得贊許的?，F(xiàn)在，我們還可以從國家、學術(shù)層面，以及醫(yī)院、醫(yī)生、患者等方面去制定一些針對性，有的也是鼓勵性政策，并進行細化。另外，擁有更多的中國證據(jù)有利于更好地進行糖尿病管理的質(zhì)量改善，中國糖尿病質(zhì)量改善研究(BEYONDII研究)組織專家探討胰島素的科學管理問題，使更多的臨床醫(yī)生能夠在管理患者方面得到啟發(fā)，最終使患者受益。

　　千里之行,始于足下——糖尿病管理的質(zhì)量改善

　　李啟富教授

　　歐美國家，尤其是美國在過去20年間對糖尿病及其并發(fā)癥的控制取得巨大成績，但是中國2型糖尿病（T2DM）診療現(xiàn)狀與《指南》建議的標準化診療要求存在很大差距，主要表現(xiàn)為檢查率低、治療率低和控制達標率低，因此，中國的糖尿病管理亟需質(zhì)量改善。重慶醫(yī)科大學附一院李啟富教授在本次會議上闡述了質(zhì)量改善對糖尿病管理的重要性。李教授指出，糖尿病管理三位一體的質(zhì)量改善可以從管理體系、醫(yī)療行為及疾病教育三個方面入手，進行分級診療、標準化診療、醫(yī)療服務(wù)提供者培訓與單位認證以及患者教育。

　　胰島素是目前降低血糖最有效的藥物,其在指南中地位不可替代。但是相較于近年來在糖尿病防治取得巨大成績的其他歐美國家,我國的胰島素治療現(xiàn)狀令人堪憂。針對當前胰島素治療、起始偏晚、起始劑量不足、劑量調(diào)整不積極以及患者自我管理不足等困境，主要從改善胰島素治療的標準化流程及患者教育來解決這些問題（圖2）。

　　中國糖尿病質(zhì)量改善研究(BEYONDII研究)通過促進指南向臨床實踐轉(zhuǎn)化，提高T2DM患者的達標率，從而減少糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生率；緩解社會經(jīng)濟負擔，同時提高患者的生活質(zhì)量。

　　李啟富教授在現(xiàn)場接受采訪時指出，要縮小指南與現(xiàn)實之間的差距需要進行糖尿病管理持續(xù)的質(zhì)量改善，首先要改變治療的理念，認識到糖尿病需要進行全方面的管理，目的是延長患者的生命，提高生活質(zhì)量。第二，要改進糖尿病的治療模式，推行三級或者是分級診治，強化基層醫(yī)院對糖尿病的管理。第三，要多學科合作，為患者提供系統(tǒng)性的服務(wù)。胰島素是糖尿病管理中的重要武器，但是這個武器在臨床上未能充分發(fā)揮其巨大的潛力，例如胰島素起始不及時，劑量調(diào)整不充分，血糖監(jiān)測以及聯(lián)用其他降糖藥例如二甲雙胍應(yīng)用不合理等問題突出。這些都是患者血糖維持長期達標的重要阻礙因素，應(yīng)該得到重視。BEYONDII研究設(shè)計旨在解決我國指南與現(xiàn)實差距的問題，通過強化對醫(yī)生的管理和患者的教育，觀察是否能通過改善胰島素治療來更好控制糖尿病。該研究探尋基于現(xiàn)有治療方法的質(zhì)量改善研究模式，為提升其他領(lǐng)域以及其他藥物治療效果提供了示范和借鑒的價值。

　　磺脲類藥物在T2DM管理中的重要地位

　　陳璐璐教授

　　華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院陳璐璐教授在會上接受采訪時指出，我國糖尿病的現(xiàn)狀非常嚴峻，其發(fā)病率高，但是控制率不夠。減少糖尿病及其并發(fā)癥對患者的致死和致殘是治療的終極目標。早發(fā)現(xiàn)和早治療非常關(guān)鍵，生活方式干預不可忽視。在藥物治療上，二甲雙胍聯(lián)合磺脲類藥物、口服藥聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素都是非常好的治療方案?；请孱愃幬锸墙?jīng)典的降糖藥物，其降糖效果僅次于胰島素，安全性也是久經(jīng)考驗（尤其是第三代磺脲類藥），包括低血糖風險、心血管安全，對β細胞影響等，甚至有研究顯示其有腎臟保護效應(yīng)，且其價格低廉，這些優(yōu)勢都使其在糖尿病管理中的地位不可取代。

　　磺脲類安全性面面觀

　　竇京濤教授

　　中國T2DM的發(fā)病趨于年輕化，最新的中國新診斷T2DM患者的治療有效性評估(New2D)研究顯示，對于初診T2DM患者，應(yīng)該優(yōu)先考慮改變生活方式和優(yōu)化藥物治療。中國人民解放軍總醫(yī)院竇京濤教授在會上指出，磺脲類作為經(jīng)典的降糖藥物，其療效和安全性經(jīng)過廣泛驗證（圖3），是早期優(yōu)化治療的重要選擇藥物。

　　第三代磺脲類藥物格列美脲可快速結(jié)合快速解離，血糖依賴性降糖，不影響機體對于低血糖的反應(yīng)，故低血糖風險低于傳統(tǒng)磺脲。其不論單藥使用，還是和其他藥物聯(lián)合使用，對于體重的影響均比較小。多個大型臨床研究等證實，磺脲類的降糖方案不增加心血管風險；格列美脲經(jīng)過RCT驗證不影響心肌缺血預適應(yīng)?；请孱惒患铀?beta;細胞功能衰減；格列美脲長期使用仍能有效促泌降糖。因此，格列美脲是口服藥強化治療的優(yōu)選。

　　在接受現(xiàn)場采訪時，竇京濤教授指出，磺脲類降糖藥在臨床應(yīng)用已有五十余年，其研發(fā)技術(shù)也在不斷更新。第三代磺脲類藥物格列美脲由于其分子結(jié)構(gòu)的改進，其較第一、二代藥物無論是在低血糖風險、體重以及對心血管安全性方面都有很大的改善。對心血管方面也未見不良影響。另外，在β細胞影響上，UKPDS、ACCORD、ADVANCE等研究均證實，與其他常見降糖藥相比，磺脲類藥物并未加速β細胞功能衰減。因此，格列美脲是目前T2DM起始以及聯(lián)合的優(yōu)選藥物，應(yīng)在臨床上加強重視與應(yīng)用。