血糖監(jiān)測是糖尿病管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估糖尿病患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的降糖方案，同時反映降糖治療的效果并指導治療方案的調(diào)整。隨著科技的進步，血糖監(jiān)測技術(shù)也有了飛速的發(fā)展，血糖監(jiān)測越來越準確、全面、方便、痛苦少。目前臨床上血糖監(jiān)測方法包括利用血糖儀進行的毛細血管血糖監(jiān)測、連續(xù)監(jiān)測3d血糖的動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)、反映2～3周平均血糖水平的糖化白蛋白(GA)和2～3個月平均血糖水平的糖化血紅蛋白(HbA1c)的檢測等。其中毛細血管血糖監(jiān)測包括患者自我血糖監(jiān)測(SMBG)及在醫(yī)院內(nèi)進行的床邊快速(POCT)血糖檢測，是血糖監(jiān)測的基本形式，HbA1c是反映長期血糖控制水平的金標準，而CGM和GA反映近期血糖控制水平，是上述監(jiān)測方法的有效補充。近年反映1~2周內(nèi)血糖情況的1,5-脫水葡萄糖醇(1,5-AG)也逐漸應(yīng)用于臨床。為了規(guī)范糖尿病診療行為、加強糖尿病的有效管理，2011年中華醫(yī)學會糖尿病學分會血糖監(jiān)測學組發(fā)布了符合中國國情的《中國血糖監(jiān)測臨床應(yīng)用指南(2011年版)》(以下簡稱《指南》)，但現(xiàn)況調(diào)查顯示目前我國臨床醫(yī)護人員對血糖監(jiān)測的重視和關(guān)注程度仍然不夠，糖尿病患者仍缺乏針對血糖監(jiān)測的系統(tǒng)的指導和教育，而部分臨床醫(yī)生也缺乏根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果規(guī)范治療行為的指導和訓練，因此需要深化《指南》建議的血糖監(jiān)測方案，進一步對醫(yī)護人員進行培訓，從而更好地監(jiān)測糖尿病患者的血糖水平。

　　一、毛細血管血糖監(jiān)測

　　(一)SMBG

　　SMBG是糖尿病綜合管理和教育的組成部分，建議所有糖尿病患者均需進行SMBG，特別是在接受胰島素治療的患者中應(yīng)用SMBG能改善代謝控制，有可能減少糖尿病相關(guān)終點事件。

　　(二)醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測

　　醫(yī)院內(nèi)血糖監(jiān)測可以通過實驗室生化儀對靜脈血漿或血清葡萄糖進行檢測，但更多的血糖監(jiān)測是通過快速、簡便、準確的POCT方法來完成的，使患者盡早得到相應(yīng)處理。目前國家對于醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)血糖監(jiān)測主要以衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療機構(gòu)便攜式血糖檢測儀管理和臨床操作規(guī)范》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕209號)作為指導文件，其中明確指出血糖儀屬于POCT設(shè)備，POCT方法只能用于對糖尿病患者血糖的監(jiān)測，不能用于診斷。

　　由于院內(nèi)患者的情況相對比較復雜，患者的血樣類型、采血部位、血樣紅細胞壓積及各種內(nèi)源性和外源性物質(zhì)對血糖檢測值均有一定的影響，因此對于院內(nèi)血糖儀的精準度和抗干擾性、操作人員培訓與考核、操作規(guī)程及相關(guān)制度的制定、質(zhì)量控制等有更嚴格的要求。

　　(三)毛細血管血糖監(jiān)測的方案

　　1.血糖監(jiān)測的頻率和時間點：血糖監(jiān)測的頻率和時間要根據(jù)患者病情的實際需要來決定。血糖監(jiān)測的頻率選擇一天中不同的時間點，包括餐前、餐后2h、睡前及夜間(一般為凌晨2～3時)。

　　各時間點血糖監(jiān)測的適用范圍

　　2.血糖監(jiān)測方案制定的原則：

　　(1)采用生活方式干預控制糖尿病的患者，可根據(jù)需要有目的地通過血糖監(jiān)測了解飲食控制和運動對血糖的影響來調(diào)整飲食和運動。

　　(2)使用口服降糖藥者可每周監(jiān)測2～4次空腹或餐后2h血糖，或在就診前一周內(nèi)連續(xù)監(jiān)測3d，每天監(jiān)測7點血糖(早餐前后、午餐前后、晚餐前后和睡前)。

　　(3)使用胰島素治療者可根據(jù)胰島素治療方案進行相應(yīng)的血糖監(jiān)測：①使用基礎(chǔ)胰島素的患者應(yīng)監(jiān)測空腹血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整睡前胰島素的劑量;②使用預混胰島素者應(yīng)監(jiān)測空腹和晚餐前血糖，根據(jù)空腹血糖調(diào)整晚餐前胰島素劑量，根據(jù)晚餐前血糖調(diào)整早餐前胰島素劑量，如果空腹血糖達標后，注意監(jiān)測餐后血糖以優(yōu)化治療方案;③使用餐時胰島素者應(yīng)監(jiān)測餐后或餐前血糖，并根據(jù)餐后血糖和下一餐前血糖調(diào)整上一餐前的胰島素劑量。

　　(4)特殊人群(圍手術(shù)期患者、低血糖高危人群、危重癥患者、老年患者、1型糖尿病、妊娠期糖尿病等)的監(jiān)測，應(yīng)遵循以上血糖監(jiān)測的基本原則，實行個體化的監(jiān)測方案。

　　(四)毛細血管血糖監(jiān)測的影響因素

　　1.血糖儀的準確性因素：通常所說的血糖儀的準確性包含了兩個方面：準確性和精確性。準確性是指血糖儀的測量結(jié)果與實驗室血糖檢測結(jié)果之間的一致程度，精確性是指同一樣本多次重復測量后的一致程度。目前，國際上遵循的是ISO15197-2013的標準。

　　準確性要求：患者同一部位血樣血糖儀測試的全血結(jié)果和生化儀測試的血漿結(jié)果之間的偏差應(yīng)控制在如下范圍：至少95%的測試結(jié)果滿足，當血糖濃度<5.6mmol/L時，應(yīng)在±0.83mmol/L偏差范圍內(nèi);當血糖濃度≥5.6mmol/L時，應(yīng)在±15%范圍內(nèi)。99%的結(jié)果偏差在一致性網(wǎng)絡(luò)誤差分析柵格的臨床可接受范圍內(nèi)。

　　精確性要求：血糖濃度<5.6mmol/L時，標準差<0.42mmol/L;血糖濃度≥5.6mmol/L，變異系數(shù)(CV)<7.5%。

　　2.毛細血管血糖與靜脈血糖差異的因素：通常血糖儀采用毛細血管全血，而實驗室檢測的是靜脈血清或血漿葡萄糖，采用血漿校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時與實驗室數(shù)值較接近，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖會略高于靜脈血糖，若用全血校準的血糖儀檢測數(shù)值空腹時較實驗室數(shù)值低12%左右，餐后或服糖后毛細血管葡萄糖與靜脈血漿血糖較接近。

　　(五)患者教育

　　患者教育包括規(guī)范化的血糖測試和記錄、血糖結(jié)果的解讀及如何通過糖尿病教育使糖尿病患者認識到血糖監(jiān)測的重要性，血糖測試結(jié)果本身對疾病的改善作用不大，需要醫(yī)護人員和患者共同討論血糖測試的結(jié)果并采取措施積極改變個體行為和調(diào)整治療方案，才能使血糖監(jiān)測成為有效的糖尿病自我管理的工具。

　　二、糖化血紅蛋白(HbA1c)

　　HbA1c是反映既往2~3個月平均血糖水平的指標，在臨床上已作為評估長期血糖控制狀況的金標準，也是臨床決定是否需要調(diào)整治療的重要依據(jù)。根據(jù)檢測原理不同，HbA1c的測定方法分為二大類，一類是根據(jù)血紅蛋白(Hb)所帶電荷不同來區(qū)分A0與A1c，包括離子交換高效液相色譜法、毛細血管電泳法、等電聚焦法等;另一類是利用HbA1c與非糖化血紅蛋白的分子結(jié)構(gòu)差異來分別，多采用親和色譜法和免疫化學方法。目前常用的高效液相檢測方法，其精密度高、重復性好且操作簡單，已被臨床廣泛采用。

　　HbA1c測定的標準化要求：1.應(yīng)采用結(jié)合NGSP標準化的HbA1c結(jié)果來估測平均血糖水平;2.參加衛(wèi)生行政管理部門的室間質(zhì)評;3.HbA1c仍然是糖尿病管理的關(guān)鍵指標，要盡量避免HbA1c參考范圍的變化。

　　(一)HbA1c的臨床應(yīng)用

　　1.評估糖尿病患者的血糖控制狀況：在治療之初至少每3個月檢測1次，一旦達到治療目標可每6個月檢測1次。HbA1c測定應(yīng)采用可溯源到DCCT曾使用的方法進行。

　　2.診斷糖尿?。?011年WHO正式發(fā)布“應(yīng)用HbA1c診斷糖尿病”的咨詢報告，推薦在有條件的地方將HbA1c檢測作為糖尿病的輔助診斷手段，6.5%為診斷糖尿病的臨界值。同時，HbA1c<6.5%并不能排除經(jīng)血糖檢測診斷的糖尿病。由于HbA1c存在種族差異，中國人群HbA1c診斷糖尿病切點可能有別于國外標準。若干個基于社區(qū)及糖尿病高危人群的HbA1c與口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)對比研究以及HbA1c與視網(wǎng)膜病變患病率的橫斷面研究結(jié)果提示，在中國成人中，HbA1c診斷糖尿病的最佳切點為6.2%~6.4%，以6.3%的證據(jù)為多。然而，鑒于目前HbA1c檢測在我國尚不夠普遍，檢測方法的標準化程度不夠高，測定HbA1c的儀器和質(zhì)量控制尚不能符合目前糖尿病標準的要求，因此暫不推薦在我國采用HbA1c診斷糖尿病。

　　(二)影響HbA1c檢測結(jié)果的因素

　　1.血紅蛋白的更新速度對HbA1c數(shù)值的影響：任何可以引起紅細胞平均壽命增加的因素都會增加HbA1c的濃度，如脾切除后紅細胞清除率下降。任何可能縮短紅細胞壽命的因素可降低HbA1c，如溶血性貧血。

　　2.藥物：維生素C、維生素E、大劑量的水楊酸鹽、促紅細胞生成素治療者、抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的藥物、利巴韋林及氨苯砜可使測定結(jié)果降低。

　　3.種族差異：HbA1c存在種族差異，并且獨立于血糖水平。

　　4.樣本貯存時間與溫度：測定結(jié)果可隨樣本貯存時間的延長而逐漸升高。

　　三、GA

　　GA能反映糖尿病患者檢測前2~3周的平均血糖水平。近年國內(nèi)各地亦開展了GA正常參考值的研究見到中國人GA正常參考值為11%~17%。

　　1.GA的臨床應(yīng)用

　　(1)評價短期糖代謝控制情況：GA對短期內(nèi)血糖變化比HbA1c敏感，是評價患者短期糖代謝控制情況的良好指標，尤其是對于糖尿病患者治療方案調(diào)整后療效的評價，比如短期住院治療的糖尿病患者等。此外，GA可輔助鑒別急性應(yīng)激如外傷、感染以及急性心腦血管事件所導致的應(yīng)激性高血糖。GA和HbA1c聯(lián)合測定有助于判斷高血糖的持續(xù)時間，可作為既往是否患有糖尿病的輔助檢測方法。

　　(2)篩查糖尿病：GA同樣適合于糖尿病的篩查，GA≥17.1%時可以篩查出大部分未經(jīng)診斷的糖尿病患者。GA異常是提示糖尿病高危人群需行OGTT檢查的重要指征，尤其對于空腹血糖正常者意義更為明顯。

　　(3)GA與糖尿病并發(fā)癥：已有證據(jù)表明GA作為一種重要的糖基化產(chǎn)物，與糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變及動脈粥樣硬化等慢性并發(fā)癥具有良好的相關(guān)性。

　　2.GA檢測的優(yōu)勢：對于進行血液透析等影響到紅細胞壽命的糖尿病患者，HbA1c測定常被低估，而此時GA測定不受影響。因此，GA較HbA1c更能反映血糖控制的情況。

　　3.影響GA檢測結(jié)果的因素

　　(1)血白蛋白的更新速度對GA結(jié)果的影響：血白蛋白的更新速度影響GA值的水平。同樣的血糖水平，血白蛋白更新速度加快的個體GA水平較低。因此，在評估伴有白蛋白轉(zhuǎn)化異常的臨床疾病如腎病綜合征、甲狀腺功能異常、肝硬化的糖尿病患者的GA水平時需考慮到這一因素。

　　(2)體脂含量：體質(zhì)指數(shù)(BMI)是影響GA水平的重要因素，與之呈負性影響。

　　(3)甲狀腺激素：甲狀腺激素能夠促進白蛋白的分解，從而也會影響血清GA的水平。甲狀腺功能亢進癥可使測定結(jié)果降低，甲狀腺功能減低癥可使測定結(jié)果升高。

　　四、1,5-脫水葡萄糖醇

　　1,5-AG是呋喃葡萄糖的C-1脫氧形式，其含量在多元醇糖類中僅次于葡萄糖，其在糖尿病患者中顯著降低，可準確而迅速地反映1~2周內(nèi)的血糖控制情況，尤其是對餐后血糖波動的監(jiān)測具有明顯優(yōu)越性。2003年美國食品藥品管理局(FDA)批準將1,5-AG作為評價短期血糖監(jiān)測的新指標。

　　五、動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)

　　CGM是指通過葡萄糖感應(yīng)器監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而間接反映血糖水平的監(jiān)測技術(shù)，可提供連續(xù)、全面、可靠的全天血糖信息，了解血糖波動的趨勢，發(fā)現(xiàn)不易被傳統(tǒng)監(jiān)測方法所探測的隱匿性高血糖和低血糖。因此，CGM可成為傳統(tǒng)血糖監(jiān)測方法的一種有效補充。

　　作為一種新型的血糖監(jiān)測技術(shù)，CGM檢查還較為昂貴，因此在臨床應(yīng)用過程中，要掌握好監(jiān)測的適應(yīng)證和時機，并充分利用其優(yōu)勢，從而最大化地發(fā)揮其臨床價值。

　　回顧性CGM主要適用于以下患者或情況，包括：(1)1型糖尿病;(2)需要胰島素強化治療(如每日3次以上皮下胰島素注射治療或胰島素泵強化治療)的2型糖尿病患者;(3)在SMBG指導下使用降糖治療的2型糖尿病患者，仍出現(xiàn)下列情況之一：①無法解釋的嚴重低血糖或反復低血糖，無癥狀性低血糖、夜間低血糖;②無法解釋的高血糖，特別是空腹高血糖;③血糖波動大;④出于對低血糖的恐懼，刻意保持高血糖狀態(tài)的患者;(4)妊娠期糖尿病或糖尿病合并妊娠;(5)患者教育：CGM可幫助患者了解運動、飲食、應(yīng)激、降糖治療等導致的血糖變化，因此可以促使患者選擇健康的生活方式，提高患者依從性，促進醫(yī)患雙方更有效的溝通。此外，合并胃輕癱的糖尿病患者以及特殊類型糖尿病患者等如病情需要也可進行CGM，以了解其血糖譜的特點及變化規(guī)律。其他伴有血糖變化的內(nèi)分泌代謝疾病，如胰島素瘤等，也可應(yīng)用CGM了解血糖變化的特征。其中1型糖尿病、胰島素強化治療的2型糖尿病以及血糖波動大的患者是首選推薦進行CGM的人群。在合適的情況下，CGM還可用作臨床研究結(jié)果評估的有價值的方法。

　　實時CGM的血糖監(jiān)測原理與回顧性CGM技術(shù)相似，主要特點是在提供即時血糖信息的同時提供高、低血糖報警、預警功能，協(xié)助患者進行即時血糖調(diào)節(jié)。與回顧性CGM技術(shù)相比，實時CGM技術(shù)的臨床定位和患者的獲益有所不同。目前推薦的適應(yīng)證為：(1)HbA1c<7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，使用實時CGM可輔助患者HbA1c水平持續(xù)達標，且不增加低血糖發(fā)生風險。(2)HbA1c>7%的兒童和青少年1型糖尿病患者，如有能力每日使用和操作儀器。(3)有能力接近每日使用的成人1型糖尿病患者。(4)住院胰島素治療的2型糖尿病患者，使用實時CGM可以減少血糖波動，使血糖更快、更平穩(wěn)達標，同時不增加低血糖風險。(5)圍手術(shù)期2型糖尿病患者，使用實時CGM可以幫助患者更好地控制血糖。(6)非重癥監(jiān)護室使用胰島素治療的患者，應(yīng)用實時CGM有助于血糖控制并減少低血糖的發(fā)生。

　　由于CGM技術(shù)測定的是皮下組織間液的葡萄糖濃度，而非靜脈血或毛細血管血糖值。因此在監(jiān)測結(jié)束后進行CGM數(shù)據(jù)分析之前，很重要的一步是首先對監(jiān)測結(jié)果進行準確度評判，只有監(jiān)測數(shù)據(jù)被確認有效，才能用來指導治療方案。

　　動態(tài)血糖的正常參考值：根據(jù)國內(nèi)開展的一項全國多中心研究結(jié)果，推薦24h平均血糖值<6.6mmol/L，而24h血糖≥7.8mmol/L及≤3.9mmol/L的時間百分率分別<17%(4h)、12%(3h);平均血糖波動幅度(MAGE)及血糖標準差(SDBG)分別<3.9mmol/L和1.4mmol/L作為中國人動態(tài)血糖正常參考值標準。同時，初步分析表明24h平均血糖值與HbA1c具有良好的相關(guān)性，其中HbA1c為6.0%、6.5%及7.0%時，對應(yīng)的CGM的24h平均血糖值分別為6.6、7.2和7.8mmol/L。

　　解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)的注意點：第一，在解讀結(jié)果時應(yīng)著重分析血糖的波動規(guī)律和趨勢，并盡量查找造成血糖異常波動的可能原因，而不是“糾結(jié)”于個別時間點的絕對血糖值。第二，每次的監(jiān)測數(shù)據(jù)僅反映既往短時間(如72h)血糖控制情況，不能將此時間窗擴大化。第三，推薦采用“三步法”標準分析模式解讀動態(tài)血糖圖譜及數(shù)據(jù)，簡要而言，即第一步分析夜間血糖，第二步看餐前血糖，第三步看餐后血糖，每個步驟先觀察低血糖、后看高血糖，并找到具體的原因以指導調(diào)整治療方案。