糖尿病患者每次就診時均應(yīng)檢測血壓

　　高血壓與糖尿病均為心血管系統(tǒng)的最重要危險因素，二者同時存在時患者心血管風(fēng)險水平顯著增高。約60%左右的糖尿病患者并存高血壓，因此糖尿病患者就診時，無論此前是否有高血壓病史，均應(yīng)常規(guī)檢測血壓，為其綜合管理策略提供依據(jù)。

　　糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。較年輕、伴蛋白尿、除高血壓與糖尿病外尚存在一項或多項其他心血管危險因素的患者，可考慮將血壓控制在<130/80mmHg

　　近年來，歐洲和美國先后更新的高血壓或糖尿病指南，均放寬了糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)，由原來的<130/80mmHg放寬到<140/80~90mmHg不等。其理由是迄今并無可靠證據(jù)證實，將糖尿病患者血壓降到130/80mmHg以下可以使患者更多獲益。

　　然而，不同國家和地區(qū)的疾病流行病學(xué)特征及遺傳學(xué)背景存在很大差異，因而指南性文件的制定也必須結(jié)合本國的特點，不應(yīng)簡單地照搬任何其他國家的指南。例如，在歐美國家居民中，高血壓引起心肌梗死和腦卒中的比例大約是1:1，但我國是1:5，因此降低腦卒中風(fēng)險是我國高血壓防治的主要任務(wù)，我國高血壓防治的重點也應(yīng)該與歐美國家有所不同。

　　近年來日本以及我國臺灣地區(qū)更新的高血壓指南，均繼續(xù)推薦將糖尿病患者的血壓控制在<130/80mmHg，黑人國際高血壓協(xié)會(ISHIB)指南也沿襲了這一較低的血壓目標(biāo)值，正是考慮到相應(yīng)區(qū)域或人群的卒中風(fēng)險較高、而適度嚴(yán)格的血壓控制策略有助于最大程度的降低卒中風(fēng)險。我國現(xiàn)行的高血壓防治指南是2010年頒布的，將<130/80mmHg作為糖尿病患者的降壓目標(biāo)值。

　　目前我國高血壓指南的修訂工作已經(jīng)正式啟動，糖尿病患者的降壓目標(biāo)值是重點討論的內(nèi)容之一。近年公布的研究結(jié)果主要包括ACCORD降壓試驗以及SPRINT研究。雖然ACCORD研究顯示將患者血壓降至119/64并未降低糖尿病患者主要復(fù)合終點事件風(fēng)險，但該組患者卒中風(fēng)險降低41%。

　　SPRINT研究則顯示將心血管高危人群血壓降至121.5mmHg可以大幅降低主要復(fù)合終點事件風(fēng)險以及全因死亡率和心血管死亡率。雖然SPRINT研究除外了糖尿病患者，但仍然能夠為心血管高危人群的降壓治療提供重要信息。根據(jù)目前我國多數(shù)心血管與內(nèi)分泌專家的觀點，新版中國高血壓防治指南中或許繼續(xù)將<130/80mmHg作為糖尿病患者的血壓控制目標(biāo)。

　　對于血壓超過120/80mmHg的患者應(yīng)予以改善生活方式的建議，血壓>140/90mmHg的患者應(yīng)在改善生活方式基礎(chǔ)上立即啟動降壓藥物治療

　　對于所有糖尿病患者，無論是否伴有高血壓，均應(yīng)為其做出改善生活方式建議。但是對于啟動藥物治療的時機(jī)，不同指南的建議存在差異。在我國新的高血壓防治指南中如何做出推薦(即經(jīng)生活方式干預(yù)后血壓>130/80mmHg還是>140/90mmHg時應(yīng)啟動藥物治療)?尚有待專家討論。

　　老年患者不應(yīng)通過藥物手段將血壓降至<130/70mmHg，因為現(xiàn)有研究顯示，收縮壓低于130mmHg不會使患者更多獲益;舒張壓低于70mmHg可能會增加死亡率

　　由于老年糖尿病伴高血壓的患者，常并存心腦腎等器質(zhì)性病變。對于此類患者，過于激進(jìn)的降壓治療可能會對患者產(chǎn)生不利影響，因而2016年ADA新指南為其明確了降壓藥物治療的血壓低限。2010版中國高血壓防治指南將<150mmHg作為老年患者的血壓控制目標(biāo)，并指出對于單純收縮期高血壓患者，當(dāng)舒張壓<60mmHg時應(yīng)該慎重而緩慢地降低收縮壓。在臨床工作中應(yīng)結(jié)合患者具體情況，不能簡單地一刀切。如果患者年齡不是很大，一般健康狀況良好，沒有明顯的靶器官損害，可以考慮將血壓降得更低一些。如果患者高齡、虛弱、血壓波動大、已經(jīng)存在嚴(yán)重的心腦腎并發(fā)癥，可能難以耐受較低的血壓水平，這些患者的血壓控制目標(biāo)就應(yīng)該適當(dāng)寬松一些，以免舒張壓過低對冠狀動脈血液灌注產(chǎn)生不利影響。