病例資料

　　患者女，45歲，因“發(fā)作性心悸、出汗、手抖半個(gè)月”入院。既往子宮肌瘤病史3-4年。半個(gè)月前無明顯誘因于夜間出現(xiàn)心悸、出汗、手抖癥狀，當(dāng)時(shí)未測(cè)血糖，進(jìn)餐后癥狀可緩解，患者未予重視。1周前患者偶測(cè)指血血糖2.5mmol/L，靜脈空腹血糖1+mmol/L（未見化驗(yàn)單），為預(yù)防低血糖癥狀，開始于餐前及睡前加餐。3天前患者就診于我院，查空腹血糖2.2mmol/L，同時(shí)查胰島素46.62uIU/ml（2.73-27.39），C肽6.04ng/ml（1.43-5.72）。

　　入院后查：身高152cm，體重66.5Kg，BMI28.7kg/m2，隨機(jī)血糖6.0mmol/L，HbA1C5.6%。3月30日測(cè)血糖2.7mmol/L，胰島素72.33uIU/ml，C肽7.08ng/ml。3月31日測(cè)血糖2.80mmol/L，胰島素119.41uIU/ml，C肽8.02ng/ml。胰島功能測(cè)定：血糖在0、30、60、120、180、240和300min分別是3.8、11.3、13.9、13.1、8.9、3.3和1.4mmol/L；胰島素在0、30、60、120、180、240和300min分別是13.87、83.51、109.2、132.93、153.22、134.84和115.20uIU/ml；C肽在0、30、60、120、180、240和300min分別是4.27、10.25、10.8、11.46、12.28、9.11和8.42ng/ml。皮質(zhì)醇450.88ng/ml，IAA>100、TG-Ab293.20IU/ml均陽性?；颊邽榱朔乐沟脱?0天體重增加10斤左右。

　　診斷：自身免疫性低血糖？胰島細(xì)胞瘤？糖尿病前期？肥胖癥。

　　患者低血糖多發(fā)生于夜間，入院后有3次低血糖癥狀：3月30日18:00指血血糖2.4mmol/L，3月31日02:00指血血糖2.8mmol/L，4月01日10:40（胰島功能5小時(shí)）指血血糖1.4mmol/L，予進(jìn)餐后癥狀迅速緩解。

　　核心討論問題

　　1.診斷方面是否有其他見解？

　　2.如果確定為自身免疫性低血糖，是否需要激素治療？

　　專家點(diǎn)評(píng)

　　1.患者診斷低血糖癥明確，符合低血糖癥診斷的3個(gè)條件：①發(fā)病時(shí)有低血糖癥候群；②進(jìn)食糖類或碳水化合物能緩解；③在低血糖發(fā)作時(shí)獲得血糖值＜2.8mmol/L。引起低血糖的原因：首先明確是否有藥物干預(yù)，患者既往無致低血糖的用藥史，在排除藥物引起的低血糖后，再看出現(xiàn)低血糖時(shí)胰島素的水平，是高胰島素血癥引起的低血糖，還是正?；蛘咂鸵葝u素的低血糖，在正常情況下，機(jī)體血糖＜2.8mmol/L時(shí)胰島素就幾乎停止分泌了，因此當(dāng)血糖＜2.8mmol/L時(shí)，如果胰島素測(cè)定的對(duì)應(yīng)值＞6uIU/ml，就為高胰島素血癥。還可計(jì)算胰島素和血糖的比值，當(dāng)其＞0.3以上時(shí)，說明低血糖與胰島素高分泌有關(guān)。該患者在各點(diǎn)位的胰島素及C肽水平均高，導(dǎo)致高胰島素血癥的原因需要鑒別糖尿病前期、自身免疫性低血糖還是胰島細(xì)胞瘤或增生。因?yàn)樵摶颊叩腍bA1c僅為5.6%，說明該患者血糖并不高，而且該患者的肥胖病史中也強(qiáng)調(diào)與患者的預(yù)防性進(jìn)食有關(guān)，因此基本可以排除糖尿病前期。以下鑒別自身免疫性低血糖和胰島細(xì)胞瘤（或胰島細(xì)胞增生）。

　　該患者空腹血糖3.8mmol/L，并沒有達(dá)到低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但是較正常仍然是偏低；但是根據(jù)該患者的胰島素功能檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，空腹?fàn)顟B(tài)下患者的13.87uIU/ml，符合正常人空腹胰島素的均值（10~15uIU/ml），空腹C肽是4.27ng/ml（1.4nmol/L），正常范圍是0.2~0.6nmol/L，從0Min的結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)無論是從胰島素水平還是C肽水平，該患者的血糖水平均偏低，因此并不能除外胰島素抵抗及其他問題，只能說明該患者存在空腹高胰島素血癥；但盡管該患者存在高胰島素血癥，但胰島素和C肽的水平是一致的，在糖的刺激下，胰島素逐漸升高，C肽也是隨之升高，二者沒有處于明顯分離狀態(tài)。從30~300min的血糖點(diǎn)位，如果僅從胰島素和C肽來觀察，很吻合2型糖尿病和胰島素抵抗，但是如果僅僅是糖尿病前期的胰島素抵抗，在胰島素高分泌的情況下，血糖會(huì)下降，可以出現(xiàn)反應(yīng)性低血糖，但很少會(huì)低到1.4mmol/L這種水平，因此可以排除早期2型糖尿病胰島素抵抗時(shí)的反應(yīng)性低血糖情況，出現(xiàn)這么嚴(yán)重的低血糖必須考慮其他可能的原因。患者IAA＞100，凡是抗體捆綁，逐漸釋放，是會(huì)發(fā)生抗體結(jié)合時(shí)血糖高，抗體釋放過多后出現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象，但是如果是這種胰島素與抗體結(jié)合的情況下，患者C肽水平不會(huì)很高，并且C肽和胰島素會(huì)呈現(xiàn)明顯的分離狀態(tài)，這是第一點(diǎn)不符合。

　　第二是如果患者為自身免疫胰島素抵抗綜合征，胰島素水平應(yīng)該達(dá)到幾百甚至過千，日間刺激胰島素水平偏高，夜間胰島素與抗體解離，會(huì)出現(xiàn)規(guī)律的夜間低血糖，此患者日間餐前就會(huì)發(fā)生嚴(yán)重低血糖，這種情況比較少見。故需要補(bǔ)充沉淀試驗(yàn)，分出游離胰島素和與抗體結(jié)合胰島素，如果主要為與抗體結(jié)合的胰島素水平高，則此患者為自身免疫性低血糖。如果沉淀之后留在血液中游離的胰島素仍然很高，也不能除外胰腺自主高分泌的狀態(tài)。還可通過普通饅頭餐來重新測(cè)定胰島功能，觀察沉淀后的胰島素和與抗體結(jié)合的胰島素的比例情況，觀察是否還有嚴(yán)重低血糖出現(xiàn)。如果患者沒有出現(xiàn)如此高的胰島素，也沒有嚴(yán)重低血糖，因?yàn)榛颊哐窃诟咛谴碳?20min達(dá)到13mmol/L，因此也不能排除糖尿病的反應(yīng)性低血糖。并建議患者做饑餓試驗(yàn)進(jìn)一步觀察患者是否會(huì)出現(xiàn)高胰島素血癥的低血糖，因?yàn)榇朔N情況下不會(huì)出現(xiàn)大量與抗體結(jié)合的胰島素。另外，患者C肽和胰島素沒有明顯分離，需要排除是否為胰腺自主高分泌狀態(tài)，但此時(shí)2h血糖不會(huì)高，不會(huì)出現(xiàn)糖耐量異常，但需要排除，因此建議完善胰腺核磁，除外胰島細(xì)胞瘤。

　　2.如果患者為自身免疫性低血糖，注意胰島素和胰島素-抗體結(jié)合物的比例，以及胰島素與C肽的比例，進(jìn)行治療方案要依治療目而定。如果治療目的是為了避免患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖及對(duì)大腦的危害，則需要用激素治療；如果患者通過少量多餐的方法而不發(fā)生低血糖，則不需要治療。