美國內(nèi)分泌學會(ACE)、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)、中國中華醫(yī)學會內(nèi)分泌病學分會、美國糖尿病學會(ADA)、美國糖尿病教育者協(xié)會(AADE)、美國營養(yǎng)與飲食學會(AND)等學術(shù)組織就糖尿病及其相關(guān)并發(fā)癥發(fā)布了一系列的指南和聲明。關(guān)于降糖藥物的選擇、糖尿病自我管理教育及支持、血壓血脂要求和用藥選擇、降糖藥物的療效和不良反應等內(nèi)容有新的建議和推薦。上述內(nèi)容對于糖尿病的臨床診斷和治療具有重要的指導意義，對此本文進行了綜述。

　　回顧2015年糖尿病研究領(lǐng)域的大量基礎(chǔ)和臨床研究，從不同方向、不同角度對糖尿病及其并發(fā)癥的臨床診治進行了深入研究，為我們指出了糖尿病的臨床管理的最新方向。本文就2015年糖尿病領(lǐng)域重要的指南共識、臨床研究等方面進行回顧。

　　一、重要指南與共識

　　1．美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(AACE)與美國內(nèi)分泌學會(ACE)聯(lián)合頒布了2015年糖尿病臨床實踐指南[1]：指南指出降糖藥物的選擇應以個體化治療為原則。(1)HbA1C<7.5%的初治患者可根據(jù)情況選用二甲雙胍、胰升糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑(AGI)、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2(SGLT-2)抑制劑等藥物中的一種。(2)對于初始HbA1C>7.5%的患者，應采用二甲雙胍(除外存在禁忌證)聯(lián)合另一種發(fā)生低血糖風險低且不增加體重的藥物，如GLP-1受體激動劑、DPP-4抑制劑、SGLT-2抑制劑；其次是噻唑烷二酮(TZD)類藥物和基礎(chǔ)胰島素。(3)對于初始HbA1C>9.0%的患者，建議有癥狀時啟動胰島素，無癥狀時聯(lián)合二甲雙胍及其他口服降糖藥物治療。(4)妊娠合并糖尿病的患者，指南推薦使用速效胰島素類似物以控制孕婦的餐后血糖，而缺乏速效胰島素類似物時可選擇普通胰島素，基礎(chǔ)胰島素可選擇中效魚精蛋白鋅胰島素、胰島素泵或長效胰島素。

　　2．美國糖尿病學會(ADA)、美國糖尿病教育者協(xié)會(AADE)及美國營養(yǎng)與飲食學會(AND)的專家共同制定了糖尿病自我管理教育及支持(DiabetesSelf-ManagementEducationandSupport,DSME/S)的聯(lián)合立場聲明[2]。該聲明對DSME/S的目標、益處和時機進行了詳細的闡述：DSME/S可通過改善患者的生活方式，延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，從而有利于降低糖尿病患者的醫(yī)療成本。DSME/S整體目標為告知決策、自我照顧、解決問題，并主動與健康護理團隊合作以改善患者臨床結(jié)局、健康狀況和生活質(zhì)量。DSME/S實施的4個關(guān)鍵時機為：(1)確診時：所有新診斷的糖尿病患者均應獲得DSME/S，確保營養(yǎng)和心理健康問題得到正確的處理。(2)年度評估時：需要對患者自我管理和解決問題的能力進行復查與評估，重點關(guān)注和解決患者所面臨的問題，積極根據(jù)患者需要調(diào)整治療方案。(3)出現(xiàn)新的影響自我管理的復雜因素時：如患者身體機能受限、情感因素、基本生活需求以及經(jīng)濟能力有限等。(4)護理方案發(fā)生改變時：生活環(huán)境改變、醫(yī)療保險問題導致治療發(fā)生改變、年齡相關(guān)因素變化等。另外，聲明還概述了糖尿病教育應涉及的具體內(nèi)容，對醫(yī)療提供者和糖尿病教育者所扮演的角色及行動步驟也作了相關(guān)的推薦。

　　3．美國心臟協(xié)會(AHA)和ADA聯(lián)合發(fā)布了2型糖尿病成人患者心血管疾病(CVD)預防科學聲明[3]。主要更新如下：2型糖尿病成人CVD風險因素的管理：(1)飲食模式可以影響糖尿病的總體控制，指南推薦將碳水化合物監(jiān)測作為血糖控制的一項重要措施，地中海式飲食可能有助于改善血糖控制和降低CVD的風險。(2)體重管理是糖尿病的關(guān)鍵問題。生活方式的改變可帶來3%～5%的體重減輕，并可長期保持，這對健康具有顯著的臨床效益。推薦體重指數(shù)(BMI)≥35kg/m2或肥胖相關(guān)合并癥(如糖尿病)的成人，如果生活方式干預聯(lián)合或不聯(lián)合藥物治療未能有效地減輕體重，可以考慮減重手術(shù)。(3)對于大多數(shù)患者，推薦將HbA1C控制在≤7%。對于某些病程短、預期壽命長、無明顯CVD的患者，在不導致明顯低血糖和其他不良事件的前提下，可以考慮更低的目標(HbA1C≤6.5%)。發(fā)生過嚴重低血糖、預期壽命短、晚期并發(fā)癥、認知障礙、多種共患疾病、聯(lián)合多種管理措施仍難以達標的患者，目標可適度放寬(HbA1C<8.0%或更高)。(4)血壓控制在<140/90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，對較年輕的患者可采取更低的血壓控制標準。藥物治療方案應包括一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻滯劑(ARB)。(5)血脂管理：40～75歲、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)在1.8～2.3mmol/L的糖尿病患者使用中等強度他汀類藥物；對于<40歲或>75歲的患者，臨床醫(yī)師應對他汀治療的風險和獲益進行評估?？崭谷８视退?gt;5.65mg/dl時應優(yōu)先給予降低三酰甘油治療。

　　4．2015年ADA和歐洲糖尿病研究協(xié)會(EASD)更新了《2型糖尿病患者高血糖管理：以患者為中心的治療立場聲明》[4]。主要更新的聲明建議：(1)各種降糖藥物的療效和不良反應：SGLT-2抑制劑可使HbA1C降低0.5%～1.0%，其降糖作用不依賴于胰島素，因此2型糖尿病患者的任何階段都可應用此類藥物；TZD致膀胱癌的作用有限，但此類藥物易導致體重增加和周圍性水腫，并且增加心衰發(fā)生率和骨折發(fā)生的風險；DPP-4抑制劑可能增加心衰發(fā)生率，因此至少在心衰患者中應謹慎使用。(2)在無禁忌證、可耐受的情況下，二甲雙胍仍然是首選的一線用藥。同時聲明指出，在腎損傷患者中，男性血清肌酐≥133μmol/L、女性血清肌酐≥124μmol/L禁用二甲雙胍。許多專家呼吁放寬這一指標以使更多穩(wěn)定的輕中度慢性腎損傷患者可以使用二甲雙胍。有標準提出禁用二甲雙胍的切點應為估算腎小球濾過率(eGFR)<30ml·min1·(1.73m2)－1，在eGFR<45～60ml·min1·(1.73m2)－1時使用二甲雙胍應減量，并加強隨訪。

　　5．ADA發(fā)布《2015年ADA糖尿病醫(yī)學診療標準》[5]。其最重要的更新：(1)血糖目標：餐前血糖目標由3.8～7.2mmol/L放寬至4.4～7.2mmol/L；特殊人群如老年人、兒童、青少年以及孕婦的血糖控制應遵循相應的指標，兒童糖尿病患者建議目標HbA1C<7.5%。(2)血壓目標：糖尿病合并高血壓患者收縮壓目標為140mmHg，舒張壓目標由80mmHg放寬至90mmHg，部分患者可將血壓控制到更低水平。

　　6．2015年世界衛(wèi)生組織更新了《成人和兒童糖攝入量指南》[6]：該指南強烈建議將成人和兒童糖攝入量減至總能量的10%以下。條件性建議中指出，鑒于已經(jīng)開展的研究，將游離糖的攝入量減至總能量5%以下(這一建議在世界衛(wèi)生組織以證據(jù)為基礎(chǔ)的指南發(fā)布系統(tǒng)中被提為"條件性"，游離糖是指添加到食品和飲料中的單糖和雙糖以及天然存在于蜂蜜、果汁中的糖)。指南建議將糖攝入量進一步降低到總能量的5%以下，從而降低超重、肥胖和蛀牙的發(fā)生危險。

　　7．中國中華醫(yī)學會內(nèi)分泌病學分會發(fā)布了《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》[7]。該共識強調(diào)：(1)糖尿病腎病(diabetickidneydisease,DKD)具備以下兩點之一，即可診斷：肯定高血糖與慢性腎臟病(CKD)的因果關(guān)系或高血糖是CKD的起始病因或排除了非糖尿病腎病；有病理學診斷的支持。(2)DKD腎臟損傷的評估，應該包括：腎小球病變[臨床分期參照2012年改善全球腎臟病預后組織(KDIGO)指南，包括腎小球濾過率(GFR)G的分期，尿蛋白排泄A的分期]、腎小管病變、腎臟形態(tài)、腎血管四個方面。(3)重視DKD腎臟以外其他病變的評估：DKD患者每年至少評估1次心腦血管疾病(CCVD)的風險；推薦營養(yǎng)師對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估和監(jiān)測；對其他CKD并發(fā)癥進行評估(如代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血等)。(4)糖尿病患者CKD、DKD應進行早期篩查，指南推薦所有糖尿病患者首次就診時都應篩查CKD，包括腎小球、腎小管、腎臟血管受累的早期篩查等。(5)鑒于DKD的首診醫(yī)生常為內(nèi)分泌?？漆t(yī)生，其對于DKD的診治經(jīng)驗不足，糖尿病合并腎臟損害嚴重[eGFR<30ml·min1·(1.73m2)－1或大量蛋白尿等]或原因不明的患者，必要時應轉(zhuǎn)診至腎病?？?，讓患者接受?？圃\斷和管理，從而改善患者預后。

　　8．國際糖尿病足工作組(IWGDF)更新了《國際糖尿病足工作組關(guān)于糖尿病患者合并周圍動脈病變的診斷、預后和處治臨床指南》[8]。更新后的指南最重要建議：(1)糖尿病足感染的診斷與處理：糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或全身炎癥癥狀或體征為基礎(chǔ)，建議使用美國感染學會或IWGDF感染程度分類表進行嚴重程度的評估。(2)糖尿病足外周動脈疾病的診斷、預后和治療：指南推薦糖尿病患者至少每年接受一次檢查，以明確是否存在周圍動脈病變(PAD)，檢查項目至少應該包括詢問病史和檢查足背動脈的搏動。推薦床旁非侵入性檢查踝肱指數(shù)(ABI)排除PAD?？紤]血管再通術(shù)時，通過評估下肢動脈血液循環(huán)、彩色多普勒超聲、電子計算機X射線斷層掃描技術(shù)血管造影、磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影均能獲得有用的解剖學信息。糖尿病合并足潰瘍和PAD的患者，簡單的床旁檢查可以預測足潰瘍愈合的可能性，若患者符合皮膚灌注壓≥40mmHg、趾動脈壓≥30mmHg或經(jīng)皮氧分壓(TcPO2)≥25mmHg之中任何一項可至少增加25%的潰瘍愈合可能性。當患者足趾收縮壓<30mmHg或TcPO2<25mmHg考慮血管開通手術(shù)；足趾收縮壓<50mmHg或ABI<0.5時，考慮急診影像學檢查和血管開通手術(shù)。

　　二、重要臨床研究

　　1．心臟代謝疾病協(xié)會(AssociationofCardiometa-bolic)對心臟病患者合并糖尿病、卒中、心肌梗死的死亡率進行了研究[9]。該研究共納入了1960年至2007年91項前瞻性隊列共689300例心臟病患者。對于60歲的男性，同時合并上述3種疾病中的2種疾病會使壽命減少12年，同時合并上述3種疾病會使壽命減少14年；60歲的女性患者，上述2種情況分別減壽13年和16年；40歲左右的中年人，患3種疾病的男性和女性分別會減壽23年和20年，超過了終生吸煙(10年)和人類免疫缺陷病毒感染(11年)。這些結(jié)果表明，CVD和糖尿病的死亡率不是簡單的相加。此研究強調(diào)了預防措施的重要性，我們應重視的不僅僅是已經(jīng)有糖尿病或CVD患者，更應避免已經(jīng)有CVD的患者罹患糖尿病。

　　2．2型糖尿病患者的血糖控制和心血管結(jié)果的后續(xù)隨訪研究[10]：該研究是對退伍軍人糖尿病研究(VADT)中1791例受試者的隨訪研究。研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)歷平均為期9.8年隨訪后，與標準降糖治療組相比，強化降糖治療組主要心血管事件發(fā)生風險顯著下降，但是2組間心血管死亡率和全因死亡率無明顯差異。這項研究提示經(jīng)過近10年的隨訪，2型糖尿病患者被隨機分配到強化血糖治療組的5.6年間，每1000例每年的主要心血管事件比分配到標準降糖治療組的少8.6例，但總生存率并沒有得到改善。

　　3．中國臺灣一項對二甲雙胍在晚期CKD的2型糖尿病患者應用安全性和有效性的研究發(fā)現(xiàn)[11]：雖然二甲雙胍在2型糖尿病合并晚期腎臟疾病患者的使用中可以改善腎臟疾病的預后，但是與不使用二甲雙胍的患者相比，死亡率風險比為1.40，故不推薦晚期腎臟疾病的患者使用二甲雙胍。

　　4．美國心肌梗死(TIMI)研究組、哈佛大學醫(yī)學院等對茲各葆療效國際試驗(IMPROVE-IT)的研究結(jié)果[12]：該研究納入起病10天內(nèi)且已經(jīng)接受標準規(guī)范治療的急性冠脈綜合征(ACS)患者，其基線水平為LDL-C<3.2mmol/L(未用降脂藥物者)或LDL-C<2.6mmol/L(已經(jīng)接受他汀治療者)。試驗組為依折麥布10mg/d＋辛伐他汀40mg/d，對照組為辛伐他汀40mg/d(如果連續(xù)2次LDL-C>2.0mmol/L，則將辛伐他汀劑量遞增至80mg)。經(jīng)歷平均6年的隨訪后，結(jié)果顯示：(1)與單用辛伐他汀治療相比，辛伐他汀與依折麥布聯(lián)用在降低LDL-C水平上效果更明顯，可將LDL-C降低至53.7mg/dl(1.4mmol/L)，且可進一步降低ACS患者的主要終點事件發(fā)生率。(2)常規(guī)劑量他汀聯(lián)合依折麥布非常安全，與常規(guī)劑量辛伐他汀40mg相比，不增加橫紋肌溶解、肝酶升高等任何不良反應。

　　5．中國大慶糖尿病預防研究23年后續(xù)隨訪研究[13]：該研究是對中國577例糖耐量受損人群進行生活方式干預6年后的23年后續(xù)隨訪。結(jié)果顯示，生活方式干預能長期預防糖尿病，減少糖尿病視網(wǎng)膜病變，減少全因死亡率和CVD死亡率。同時，在該研究對糖尿病患者的23年隨訪中發(fā)現(xiàn)患者的首要致死原因仍然為CVD，其中腦卒中致死占一半以上[14]。

　　6．2015年第51屆歐洲糖尿病研究學會年會公布了2型糖尿病患者恩格列凈心血管結(jié)局事件試驗結(jié)果(EMPA-REGOUTCOME)[15]。該研究納入7020例2型糖尿病心血管事件高?；颊?，在標準治療基礎(chǔ)上1∶1∶1隨機接受SGLT-2抑制劑恩格列凈10mg、恩格列凈25mg及安慰劑。平均隨訪3.1年后結(jié)果顯示：與安慰劑治療組相比，具有心血管事件高風險的2型糖尿病患者應用恩格列凈治療可以顯著降低主要復合心血管終點發(fā)生率以及全因死亡率。在安全性方面，接受恩格列凈治療的患者，生殖系統(tǒng)感染率增加，但其他不良事件發(fā)生率沒有增加。

　　三、降糖藥的安全性

　　2015年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)警告：(1)SGLT-2抑制劑可能會引起酮癥酸中毒和尿路感染，并要求其在說明書中添加黑框提示。其引起的糖尿病酮癥酸中毒(DKA)半數(shù)誘因不明，一旦確認酸中毒，立即停用SGLT-2抑制劑，同時采取適當?shù)姆椒m正酸中毒并監(jiān)測血糖水平。(2)DPP-4抑制劑可能會引起嚴重致殘性關(guān)節(jié)痛，雖然在停用藥物后，多數(shù)患者可最終完全緩解癥狀，但是部分患者癥狀嚴重，需住院治療，F(xiàn)DA針對此類藥物也新增了一個風險警告。

　　眾多的臨床研究從各個方面探討了糖尿病的臨床診療，每個方面都是至關(guān)重要的。目前糖尿病的治療更加注重個體化，因此內(nèi)分泌醫(yī)生在行醫(yī)過程中，應更加關(guān)注患者本人的各個方面情況，個性化用藥，從而有利于糖尿病的治療。