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糖尿病痛性遠端對稱性多神經病變的機制及治療

摘要:痛性DSPN的評估和治療需要包括糖尿病學、神經病學、痛疼學??漆t(yī)生以及專科護士、足病治療師、理療師等的多學科綜合小組的共同參與,但在臨床工作中較難實現。

  糖尿病周圍神經病變(DPS)是糖尿病最常見的慢性微血管并發(fā)癥之一,根據臨床表現不同分為5個亞型,其中遠端對稱性多神經病變(DSPN)是引起患者神經性疼痛最常見的亞型,據統計,15-20%的糖尿病患者患有痛性DSPN。痛性DSPN患者發(fā)生足部潰瘍、Charcot神經性關節(jié)病的風險以及患者死亡率明顯升高,嚴重影響患者的生活質量,因此應加強對痛性DSPN的篩查及預防,對已經發(fā)生痛性DSPN的患者應積極進行治療。

  DSPN起病隱匿,進展緩慢,起病初期臨床癥狀不典型,表現為四肢末端呈手套和襪子樣分布的感覺異常。隨著病情的進展,逐漸出現四肢末端感覺缺失(易導致足部潰瘍),感覺過敏,甚至“針刺樣、刀割樣或火燒樣”疼痛,影響患者的軀體功能,且痛性DSPN的癥狀往往夜間較重,嚴重影響患者睡眠質量并給患者造成精神障礙。神經傳導功能異??赡苁窃诩膊摲诘谝粋€能夠檢測到的客觀定量指標,一般用于臨床實驗,而臨床工作中,DSNP依據患者所描述的臨床癥狀來診斷。目前有很多種單數字量表(簡單量表,驗證量表和問卷調查等)可以用來評價痛性神經病變的發(fā)作頻率和嚴重程度。

  導致痛性DSPN的病理生理機制尚不明了,目前認為中樞機制和外周機制同時參與了DSPN的發(fā)生發(fā)展。中樞機制包括:中樞敏化、中樞下行系統易化和抑制平衡的紊亂和丘腦血供增多等;外周機制包括:Na通道、Ca通道的分布和表達的改變,神經肽表達的改變,交感神經出芽,脊髓抑制控制喪失,外周血流量改變,軸索萎縮、變性、再生,小纖維損害和血糖通量增加等。

  痛性DSPN的評估和治療需要包括糖尿病學、神經病學、痛疼學專科醫(yī)生以及??谱o士、足病治療師、理療師等的多學科綜合小組的共同參與,但在臨床工作中較難實現。痛性DSPN治療的主要目標是讓患者的疼痛至少減少50%,次要目標是恢復和改善軀體功能,改善睡眠和精神狀態(tài)。良好的血糖控制是治療痛性DSPN的第一步。目前已經證實三環(huán)類化合物(TCAs)(代表藥物阿米替林)、選擇性血清去甲腎上腺素重吸收抑制劑(SNRI)(代表藥物度洛西?。⒖?a name='InnerLinkKeyWord' href='//m.zjzhongke.cn/ekpd/' target='_blank'>驚厥藥(代表藥加巴噴丁和阿米替林)等均對治療痛性DSPN有效,但這些藥物副作用較大,且僅是對癥治療而不能通過改變痛性DSPN潛在的病理生理異常而達到根治的目的。綜合考慮療效、副作用及經濟學指標,美國和歐洲食品藥物管理局僅批準了度洛西汀和普瑞巴林作為臨床治療痛性DSPN的一線用藥。目前有臨床試驗證實α-硫辛酸通過抗氧化應激改善神經纖維的脂質氧化而達到治療DSPN的目的,且療效明顯,但在美國和多個歐洲國家并未獲得批準。所有DSPN患者都是發(fā)生足部潰瘍的高危人群,這些患者需要進行足部的護理,接受相關知識的教育,條件允許的情況下需要規(guī)律的到足病科進行評估。

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