大血管并發(fā)癥是糖尿?。―M）患者最重要的并發(fā)癥，數(shù)據(jù)表明約70%的DM患者最終死于心血管疾病（CVD），積極控制糖尿病患者危險(xiǎn)因素最終降低CVD事件等并發(fā)癥是糖尿病管理的終極目標(biāo)。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是糖尿病CVD風(fēng)險(xiǎn)的首要危險(xiǎn)因素，國內(nèi)外權(quán)威指南均對糖尿病患者LDL-C管理做出明確推薦，本文基于臨床循證和指南推薦，對DM患者的血脂管理進(jìn)行探討。

　　LDL-C是DM患者CVD最重要危險(xiǎn)因素血糖升高、高LDL-C、低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、高血壓等是DM患者發(fā)生CVD的常見危險(xiǎn)因素，其中LDL-C與糖尿病大血管并發(fā)癥的關(guān)系極為密切。UKPDS23研究顯示，2型糖尿病（T2DM）患者LDL-C每升高1mmol/L，CHD風(fēng)險(xiǎn)升高57%。CTT協(xié)作組對14項(xiàng)研究、共18686例糖尿病[1466例1型糖尿病（T1DM）和17220例T2DM]患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，LDL-C每降低1.0mmol/L，糖尿病患者主要血管事件、血管性死亡、冠脈血運(yùn)重建和缺血性卒中事件均有顯著下降。由此可見，降低LDL-C對DM患者的心血管獲益確切。鑒于既往研究證據(jù)，國內(nèi)外權(quán)威指南一致推薦LDL-C是DM患者血脂干預(yù)的首要目標(biāo)，而他汀類藥物是調(diào)脂治療的首選藥物。2013《中國T2DM防治指南》和2014《美國糖尿病學(xué)會（ADA）糖尿病診療指南》明確推薦，DM合并CVD患者LDL-C目標(biāo)值應(yīng)<70mg/dl（1.8mmol/L）；DM伴≥1個(gè)危險(xiǎn)因素患者，應(yīng)控制LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L）。由中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會“糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)”項(xiàng)目組發(fā)起的橫斷面研究（3B研究）結(jié)果顯示，我國糖尿病患者達(dá)到之前較寬松的LDL-C目標(biāo)，即≤2.6mmol/L者也僅有42.9%。而最新ADA指南及我國T2DM防治指南對LDL-C的目標(biāo)要求更為嚴(yán)格，可見我國糖尿病患者的血脂控制情況堪憂。

　　目前，他汀是降低LDL-C最為有效的藥物，結(jié)合臨床選擇合適的他汀對于提高糖尿病患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率至關(guān)重要，其中瑞舒伐他汀較小的劑量即可強(qiáng)化降低LDL-C。關(guān)于不同他汀的降脂療效，2014中國國家膽固醇教育計(jì)劃（CCEP）血脂異常防治專家建議也給予了明確推薦。一項(xiàng)來自我國臺灣的前瞻性研究顯示，瑞舒伐他汀10mg可使82%的中國臺灣患者LDL-C達(dá)指南推薦目標(biāo)[JChinMedAssoc2008,71(3):113]。荷蘭一項(xiàng)研究評價(jià)了真實(shí)世界中不同他汀的心血管獲益，結(jié)果顯示，真實(shí)世界中，瑞舒伐他汀平均劑量11mg較其他種類他汀能夠降低更多的心血管事件（包括缺血性心臟病、卒中或血管重建）[比值比（OR）為0.72，95%可信區(qū)間（CI）為0.56~0.94；CurrMedResOpin2009,25(11):2621]。穩(wěn)定、逆轉(zhuǎn)斑塊是他汀降低心血管事件的根本原因。

　　動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展導(dǎo)致心血管事件的發(fā)生。與非DM相比，DM患者的多支病變比例更多，斑塊負(fù)荷更重，易損斑塊的成分更多。有研究顯示，DM患者的多支病變比例高達(dá)65%，顯著高于非DM患者，同樣，斑塊負(fù)荷也顯著高于非DM患者。因此，對于DM患者延緩、逆轉(zhuǎn)斑塊進(jìn)展至關(guān)重要。積極降低LDL-C能延緩甚至逆轉(zhuǎn)DM患者的動(dòng)脈粥樣硬化。COSMOS研究入選214例擬行冠狀動(dòng)脈造影檢查/介入治療的穩(wěn)定型冠狀動(dòng)脈疾病患者，受試者根據(jù)設(shè)定的LDL-C目標(biāo)（<80mg/dl）接受瑞舒伐他汀劑量治療（平均16.9mg/d），結(jié)果證實(shí)瑞舒伐他汀與基線相比可顯著降低總體斑塊體積（TAV，-5.1%），管腔體積顯著增加（7.3%，P＜0.0001）[CircJ2009,73(11):2110]。

　　斑塊的不穩(wěn)定破裂是導(dǎo)致急性缺血事件的重要因素，易損斑塊特點(diǎn)是有大的富含脂質(zhì)的易損成分即壞死核心（LRNC）、薄纖維帽和活動(dòng)性炎癥。研究顯示，DM患者罪犯病灶中斑塊的LRNC體積百分比（%LRNC）顯著高于非DM患者，改善斑塊成分使斑塊趨于穩(wěn)定是減少急性缺血事件的重要因素。2014年發(fā)表的我國24個(gè)月、開放標(biāo)簽、自身對照、前瞻性REACH研究納入32例無降脂治療史的頸動(dòng)脈粥樣硬化患者，分析顯示，瑞舒伐他汀平均劑量11mg治療3個(gè)月即可顯著降低LRNC體積和%LRNC，且在治療24個(gè)月期間持續(xù)改善斑塊組分（BMCCardiovascDisord2014,14:83）。

　　總之，LDL-C是糖尿病患者大血管并發(fā)癥的首要危險(xiǎn)因素，提高我國糖尿病患者的LDL-C達(dá)標(biāo)率，最終降低我國糖尿病患者心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。他汀是目前指南推薦的首選降LDL-C藥物，在真實(shí)世界中瑞舒伐他汀能更有效降低LDL-C，更多減少心血管事件。越來越多的他汀穩(wěn)定逆轉(zhuǎn)亞裔患者斑塊證據(jù)為我國臨床他汀治療提供了更多參考。