糖尿病高危人群的管理

　　血糖正常性糖尿病高危人群的管理

　?。?）健康教育：目前缺乏證據(jù)與共識(shí)。參考糖尿病健康教育，建議每位高危者和（或）家屬（照護(hù)者）應(yīng)接受系統(tǒng)性的教育，并且做到每年鞏固1次。教育的內(nèi)容至少應(yīng)包括糖尿病前期及糖尿病相關(guān)知識(shí)，如什么是糖尿病前期及糖尿病、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、運(yùn)動(dòng)和戒煙的基本知識(shí)等；此外還應(yīng)包括該人群的其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理知識(shí)。

　　（2）其他干預(yù)：①生活方式干預(yù)。這是干預(yù)的基礎(chǔ)。應(yīng)建議通過醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)等強(qiáng)化生活方式干預(yù)減少發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。推薦肥胖或超重者控制至正常體重指數(shù)（<24kg/m2），或體重至少減少5%~10%；每日飲食總熱量至少減少400~500kcal；飽和脂肪酸攝入占總脂肪酸攝入的30%以下；體力活動(dòng)增加到250~300min/周。開始生活方式后，須定期隨訪其執(zhí)行度。②其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理，如血壓、血脂同等重要，詳細(xì)指標(biāo)見控制目標(biāo)部分。

　　（3）監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后，須定期隨訪該人群的血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和（或）OGTT檢查。

　　糖尿病前期人群的管理

　　●IFG人群的管理

　　（1）健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。

　?。?）其他干預(yù)：①生活方式及血糖外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。②降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格執(zhí)行生活方式干預(yù)達(dá)6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳（空腹血糖>6.1mmol/L），或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。推薦使用二甲雙胍（750~1700mg/d）；若要減重，平均劑量2000~2550mg/d。二甲雙胍不耐受可使用阿卡波糖150~300mg/d（若要減重，平均劑量300mg/d）或噻唑烷二酮類（如羅格列酮4~8mg/d、吡格列酮15~45mg/d）。治療應(yīng)遵從個(gè)體化原則，特殊情況IFG人群的處理見下文特殊人群的管理部分。

　　（3）監(jiān)測：開始生活方式干預(yù)后，需定期隨訪其血糖變化情況，建議每年至少1次于醫(yī)院行空腹血糖和（或）OGTT檢查。若已進(jìn)行藥物干預(yù)，每次隨訪時(shí)檢測空腹血糖。定期監(jiān)測體重及其他CCVD危險(xiǎn)因素同樣重要。

　　●IGT人群的管理

　　（1）健康教育：同血糖正常性糖尿病高危人群部分。

　　（2）其他干預(yù)：淤生活方式及血糖以外其他CCVD風(fēng)險(xiǎn)的管理同血糖正常性糖尿病高危人群的管理。必須再次強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)化生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。于降糖藥干預(yù)。如嚴(yán)格生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上而血糖仍控制不佳（餐后血糖>7.8mmol/L），或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好、有高的健康需求及醫(yī)療條件者可考慮使用藥物。如：阿卡波糖（150~300mg/d）；若要減重，平均劑量300mg/d。如不能耐受阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮4~8mg/d、吡格列酮15~45mg/d）。

　?。?）監(jiān)測：該部分人群重點(diǎn)監(jiān)測餐后血糖。血糖監(jiān)測頻率及其他監(jiān)測指標(biāo)及頻率同IFG人群。IFG。

　　●IFG+IGT人群的管理

　?。?）健康教育：積極進(jìn)行教育，教育頻率應(yīng)提高到每年至少1次。

　?。?）其他干預(yù)：應(yīng)立即啟動(dòng)強(qiáng)化生活方式干預(yù)。仍然強(qiáng)調(diào)，生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)。如強(qiáng)化生活方式干預(yù)進(jìn)行6個(gè)月以上血糖仍控制不佳[空腹血糖>6.1mmol/L和（或）餐后血糖>7.8mmol/L]，或高血糖進(jìn)展，且年輕、經(jīng)濟(jì)條件好者，推薦早期使用藥物干預(yù)。推薦使用二甲雙胍1750mg/d（若要減重，平均劑量2000~2550mg/d）或阿卡波糖150~300mg/d（若要減重，平均劑量300mg/d）。若6個(gè)月單藥控制血糖不達(dá)標(biāo)可聯(lián)合使用。如不能耐受二甲雙胍和阿卡波糖，可使用噻唑烷二酮類藥物（如羅格列酮4~8mg/d、吡格列酮15~45mg/d）。

　?。?）監(jiān)測：該人群的血糖監(jiān)測頻率每6個(gè)月至少1次，具體血糖監(jiān)測指標(biāo)及其他監(jiān)測指標(biāo)同IGT或IFG患者。蔭特殊人群的管理：應(yīng)該根據(jù)患者情況即個(gè)體化區(qū)別對(duì)待。如已患CCVD、老年或超老年、阿爾茨海默病、精神障礙、臟器功能受損、預(yù)期壽命<10年以及老年獨(dú)居等的糖尿病前期者，其病情差別較大，重點(diǎn)是健康教育、血糖外其他CCVD危險(xiǎn)因素的控制與監(jiān)測及血糖監(jiān)測，一般不需要針對(duì)血糖做特別干預(yù)。

　　控制目標(biāo)

　　血糖控制目標(biāo)

　　強(qiáng)調(diào)個(gè)體化，并根據(jù)其年齡與預(yù)期壽命、是否存在微血管和大血管疾病、CCVD危險(xiǎn)因素、是否存在可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖的疾病及危險(xiǎn)因素以及社會(huì)因素如醫(yī)療條件、經(jīng)濟(jì)條件和健康需求等制定血糖控制水平。理想水平：空腹血糖≤6.1mmol/L，OGTT2hPG≤7.8mmol/L。自然餐后2hPG≤7.8mmol/L。糖尿病前期人群理想的控制目標(biāo)是將血糖水平逆轉(zhuǎn)至糖耐量正常（NGT）水平。如無法逆轉(zhuǎn)至NGT水平，至少應(yīng)盡力維持在糖尿病前期，力爭阻止或延緩其進(jìn)展為糖尿病。

　　體重控制目標(biāo)

　　肥胖或超重的糖尿病前期人群體重應(yīng)減少5%~10%，并使體重指數(shù)長期維持在健康水平。

　　總之，對(duì)2型糖尿病的預(yù)防首先要注重高危人群的篩查，通過篩查盡量做到糖尿病前期的早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早管理，這對(duì)于預(yù)防或延緩糖尿病及CCVD的發(fā)生至關(guān)重要。干預(yù)方面，生活方式干預(yù)最重要且安全、有效，因此是基礎(chǔ)、是首選。但是，長期形成的生活習(xí)慣是很難在短期內(nèi)被完全糾正，需要有專人進(jìn)行健康教育、飲食運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，并需要嚴(yán)格隨訪和監(jiān)督，因此付出的人力、費(fèi)用等較大。而且，臨床工作中這些人群的依從性并不十分理想，很難取得理想的效果。所以，生活方式干預(yù)的依從性較差。因此，對(duì)執(zhí)行強(qiáng)化生活方式十分困難者可考慮首選藥物干預(yù)或強(qiáng)化生活方式干預(yù)6個(gè)月以上血糖仍不達(dá)標(biāo)者可考慮藥物干預(yù)。但針對(duì)不同個(gè)體，如健康條件、健康要求、經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療條件等多種因素綜合考慮，即遵循個(gè)體化的原則決定干預(yù)方式。同時(shí)必須強(qiáng)調(diào)，血糖以外的CCVD危險(xiǎn)因素的管理同樣甚至更重要。