導(dǎo)語(yǔ)：通常情況下，以高血糖為特征的疾病，血糖的正常化應(yīng)能夠預(yù)防與疾病有關(guān)的終末期器官損傷，這個(gè)道理看起來(lái)似乎直接明了。基于降血糖治療可能會(huì)改善高糖化血紅蛋白患者腎衰竭、心血管事件、及死亡風(fēng)險(xiǎn)這一假設(shè)，數(shù)十年以來(lái)，降血糖治療一直都是糖尿病治療的重點(diǎn)，但是最新的研究發(fā)現(xiàn)：目前有大量的糖尿病患者被過(guò)度治療，導(dǎo)致低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加！

　　2014年2月，JAMAInternMed發(fā)表了一篇評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖過(guò)度治療的研究，該研究發(fā)現(xiàn)，目前有大量的糖尿病患者被過(guò)度治療，導(dǎo)致其低血糖風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。為此，來(lái)自美國(guó)馬里蘭健康科學(xué)統(tǒng)一服務(wù)大學(xué)的Andrews博士對(duì)這種情況作了一番評(píng)述。這篇評(píng)論近期在線(xiàn)發(fā)表于JAMA上，以下是這篇評(píng)論的全文。

　　通常情況下，以高血糖為特征的疾病，血糖的正?；瘧?yīng)能夠預(yù)防與疾病有關(guān)的終末期器官損傷，這個(gè)道理看起來(lái)似乎直接明了?；诮笛侵委熆赡軙?huì)改善高糖化血紅蛋白患者腎衰竭、心血管事件、及死亡風(fēng)險(xiǎn)這一假設(shè)，數(shù)十年以來(lái)，降血糖治療一直都是糖尿病治療的重點(diǎn)，但是，對(duì)此還沒(méi)有確切的研究證據(jù)。

　　英國(guó)前瞻性糖尿病研究（UKPDS）似乎證明了降低2型糖尿病患者糖化血紅蛋白A1C（HbA1c）的有效性。該研究顯示，強(qiáng)化血糖控制組糖尿病微血管并發(fā)癥（如視網(wǎng)膜病變和腎衰竭）發(fā)病率較常規(guī)治療組顯著下降。但是，越來(lái)越多的證據(jù)表明，強(qiáng)化血糖控制會(huì)對(duì)某些糖尿病患者造成危害，這樣的患者在UKPDS類(lèi)似的臨床試驗(yàn)中處于少數(shù)。

　　UKPDS研究患者為新診斷的糖尿病患者，身體相對(duì)健康，平均年齡53歲，年齡65歲以上的患者被排除在外。這一點(diǎn)與"控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)"（ACCORD）臨床試驗(yàn)正好相反。在ACCORD中，年齡上限為79歲，平均年齡63歲。由于強(qiáng)化治療組有較高的全因死亡率，該研究被提前終止。顯而易見(jiàn)，根據(jù)這些患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)特點(diǎn)，強(qiáng)化血糖控制是一件危險(xiǎn)的事情。事實(shí)上，之前認(rèn)為對(duì)所有患者來(lái)說(shuō)最好的療法，目前在老年患者中被認(rèn)為是過(guò)度治療，因?yàn)樵诖巳巳褐兴谋状笥诶?。鑒于老年患者和慢性疾病患者強(qiáng)化血糖控制所伴隨的風(fēng)險(xiǎn)，臨床醫(yī)生和衛(wèi)生系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到日常治療中潛在的糖尿病過(guò)度治療現(xiàn)象，尋找改善這種情況的方法。

　　今年2月份發(fā)表在JAMAInternalMedicine上的一篇文章，Tseng及其同事深入評(píng)價(jià)了退伍軍人健康管理（VHA）部門(mén)潛在的糖尿病過(guò)度治療，其結(jié)果發(fā)人深省。

　　研究人員利用VHA數(shù)據(jù)庫(kù)，入選75歲以上使用磺酰脲類(lèi)藥物或胰島素治療的糖尿病患者，這些患者血清肌酸酐水平>2.0mg/dL或被診斷為認(rèn)識(shí)障礙及癡呆。也就是說(shuō)，該研究的患者為低血糖事件及其相關(guān)不良結(jié)局高危人群，而強(qiáng)化治療不可能給他們帶來(lái)健康益處。然后，研究人員確定了HbA1c<7%、HbA1c<6.5%和HbA1c<6%患者比例，這樣的分類(lèi)代表了日益強(qiáng)化的血糖控制。研究人員發(fā)現(xiàn)，在這些不良結(jié)局高危風(fēng)險(xiǎn)的患者中，一半患者（50%）HbA1c<7.5%，28.6%患者HbA1c<7.0%，并且，10個(gè)人當(dāng)中至少1個(gè)（11.3%）HbA1c正常或接近正常（HbA1c<6.0%）。這些結(jié)果表明大量的患者處于過(guò)度治療風(fēng)險(xiǎn)中。

　　為何會(huì)出現(xiàn)這樣的情況？縱觀ACCORD研究、退伍軍人糖尿病試驗(yàn)（VADT）和糖尿病與血管疾病行動(dòng)（ADVANCE）試驗(yàn)的結(jié)果，所有這些研究均未顯示出與強(qiáng)化血糖控制有關(guān)的益處或危害。為何醫(yī)生無(wú)視證據(jù)，著手進(jìn)行不當(dāng)?shù)闹委熁驊?yīng)當(dāng)采取降階梯療法時(shí)而不實(shí)施？要得到明確的回答需要深入研究，但是有以下幾種可能的解釋。

　　首先，協(xié)調(diào)以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐和以病人為中心的臨床治療具有挑戰(zhàn)性，需要不斷比較最新的證據(jù)和患者健康狀況而進(jìn)行改變，將偏好、認(rèn)知功能、平均壽命和其它相互矛盾的疾病需求包含其中。

　　其次，臨床慣性具有雙向效應(yīng)：臨床醫(yī)生不僅在可以進(jìn)行起始治療時(shí)拖延治療時(shí)間（這在高血壓的起始或強(qiáng)化治療研究中有所體現(xiàn)），而且他們也不愿撤銷(xiāo)或進(jìn)行降階梯治療。

　　臨床慣性為將來(lái)研究醫(yī)生為何不減少治療提供了框架。

　　再次，醫(yī)生和患者同樣都被各種矛盾和混亂的信息所淹沒(méi)。

　　一方面，多家著名機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)原則通常都包括完全不同的信息。另一方面，藥企激烈的市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)努力和直接面向消費(fèi)者的廣告使得醫(yī)生在治療時(shí)難以制定詳細(xì)的方案。

　　最后，討論降階梯治療對(duì)于患者和醫(yī)生來(lái)說(shuō)都具有挑戰(zhàn)性?；颊呋蜥t(yī)護(hù)人員可能不愿去考慮或承認(rèn)自身健康狀況下降，平均壽命減少。

　　在標(biāo)準(zhǔn)的15-20min的會(huì)面中，對(duì)于初級(jí)護(hù)理醫(yī)生來(lái)說(shuō)，要進(jìn)行一次停止治療的談話(huà)是困難的，而只是重新填寫(xiě)一張格列吡嗪的處方則容易得多。雖然如此，適當(dāng)?shù)臅r(shí)候，醫(yī)生還是應(yīng)當(dāng)及時(shí)、明智地與患者討論降階梯治療。對(duì)于揭示VHA低血糖事件高危風(fēng)險(xiǎn)和不能從強(qiáng)化血糖控制中獲益的糖尿病患者潛在過(guò)度治療程度，Tseng及其同事做出了很大的貢獻(xiàn)。所有護(hù)理老年糖尿病患者的衛(wèi)生保健專(zhuān)業(yè)人員應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)關(guān)注過(guò)度治療的風(fēng)險(xiǎn)。

　　醫(yī)生有處方被批準(zhǔn)的療法的權(quán)利，而了解什么時(shí)候不該采取何種治療是非常重要的。因此，衛(wèi)生系統(tǒng)有義務(wù)監(jiān)督優(yōu)質(zhì)項(xiàng)目中類(lèi)似的過(guò)度治療情況，正如他們監(jiān)測(cè)最佳療法一樣，同時(shí)推進(jìn)減少有害臨床診療的進(jìn)程。