眾所周知，“五駕馬車”是對(duì)糖尿病綜合治療的概括，即良好的血糖控制需要糖尿病教育、飲食管理、運(yùn)動(dòng)管理、血糖監(jiān)測(cè)和藥物的共同配合。

　　我曾做文章，“五駕馬車的天平模式解”，把血糖調(diào)控的道理用“天平”的模式進(jìn)行了剖析，后又做文章“2型糖尿病真實(shí)案例分享----飲食問(wèn)題不能那么簡(jiǎn)單”，介紹了控制血糖不能太過(guò)飲食偏激的一個(gè)病例。

　　我為病友分享飲食觀念的時(shí)候，提到了兩個(gè)三角，引起了很多病友的重視，那今天就形成文字，供大家參考。

　　第一個(gè)三角，就是體重管理三角。

　　體重是糖尿病管理的目標(biāo)之一。指南指出：“超重或肥胖患者減少體重的目標(biāo)是3—6個(gè)月期間體重減輕5—10%;消瘦患者應(yīng)該通過(guò)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持理想體重”。糖尿病肥胖患者居多，肥胖又是胰島素抵抗最直接的外在表象，有研究表明，控制肥胖者體重5公斤的獲益，可以與任何一種降糖藥物的收益相媲美。對(duì)于消瘦患者，指南也給出了明確表態(tài)，即，通過(guò)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃盡量恢復(fù)并維持理想體重。

　　這個(gè)體重三角就是：飲食、運(yùn)動(dòng)與體重變化。

　　這個(gè)三角是以體重良性發(fā)展作為基礎(chǔ)的，與血糖沒(méi)有任何關(guān)系。從某種角度來(lái)說(shuō)，糖尿病人在設(shè)計(jì)自己治療方案之飲食、運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)治療時(shí)，就不要參考血糖因素。能養(yǎng)成良好的運(yùn)動(dòng)習(xí)慣最好，即使運(yùn)動(dòng)不多，只要生存，心臟在再跳，呼吸在進(jìn)行，腸道在蠕動(dòng)，思維在運(yùn)轉(zhuǎn)，那么就需要能量，就需要能量的攝入，就是需要吃。吃多少?這是根據(jù)你的運(yùn)動(dòng)量和體重發(fā)展需求來(lái)決定的。當(dāng)你吃的熱量少于運(yùn)動(dòng)的消耗，就會(huì)動(dòng)用自己的儲(chǔ)備，那就會(huì)減肥，相反就會(huì)增重。

　　這個(gè)三角需要每個(gè)人先分析自己是需要減肥還是增重。然后再計(jì)劃飲食和運(yùn)動(dòng)。

　　這個(gè)三角所說(shuō)的飲食，主要說(shuō)的是熱量問(wèn)題。有時(shí)候吃得很少就會(huì)很餓，那就多吃些體積大、熱量小、吸收慢的食物，比如多吃些菜，適當(dāng)增加些肉類。

　　提醒大家，體重變化不宜太快，指南上說(shuō)的有時(shí)間、有程度，減重太快，或許會(huì)引發(fā)其他問(wèn)題。從這個(gè)層面上說(shuō)，可以用月體重變化來(lái)評(píng)估飲食和運(yùn)動(dòng)的問(wèn)題，在血糖控制良好的前提下，一個(gè)月的體重變化是否在目標(biāo)范圍。想減肥，一個(gè)月下來(lái)體重卻沒(méi)有變化，不是吃得多就是運(yùn)動(dòng)少，沒(méi)有其他因素。

　　第二個(gè)三角就是血糖管理三角。

　　這個(gè)三角的頂點(diǎn)分別是血糖、藥物和飲食運(yùn)動(dòng)組合。對(duì)于這個(gè)三角，相信很多患者都有感觸。吃多了，血糖就高;運(yùn)動(dòng)保持，血糖就良好;多用些藥，血糖就低。但是很多人存在觀念上的誤區(qū)。于是就出現(xiàn)了很多的現(xiàn)象：

　　血糖高了，就立馬少吃，甚至不吃飯;

　　血糖高了，立馬狂奔降糖;

　　血糖偏低了，就立即水果、餅干一大堆;

　　很多人每天都測(cè)血糖，然后根據(jù)餐前血糖制定立馬要打的胰島素劑量，高了就多打，偏低了就少打;

　　其實(shí)，這是一個(gè)三角關(guān)系，是分析飲食運(yùn)動(dòng)與這個(gè)藥量之間的匹配關(guān)系，衡量是否合理或者“匹配”，那就是血糖的變化，是升高了還是降低了?

　　血糖高了，要分析為什么高了，吃多了?那為什么吃多了，運(yùn)動(dòng)大嗎?如果下次不吃多了(和運(yùn)動(dòng)合拍)，血糖豈不就好了嗎?

　　餐前血糖高或者低，這是你前面的飲食運(yùn)動(dòng)與藥物的不合拍，卻總是增減馬上要注射的這次胰島素劑量，如果這個(gè)思維不改，你永遠(yuǎn)不會(huì)獲得血糖良好的，相信你還會(huì)身心非常疲憊。你應(yīng)該分析的是，這個(gè)餐前的血糖為什么高或者低?高了，如果是上一次的胰島素劑量不足，你補(bǔ)上就行了。

　　舉個(gè)例子:

　　晚餐前血糖4.1mmol/L，晚餐前平時(shí)注射短效胰島素10單位，很多人立馬少打，改為8單位，多吃兩口，怕低嗎。睡前又高了，13mmol/L，立馬又補(bǔ)打2單位。其實(shí)應(yīng)該分析的是，晚餐前偏低是不是中午吃少了還是下午運(yùn)動(dòng)量大了，如果都是正常的，就要分析是不是中餐前的胰島素打得有點(diǎn)多?那么就多監(jiān)測(cè)幾天晚餐前的，如果平均總是偏低，就要考慮整體減少中餐前的胰島素劑量了。如果飲食運(yùn)動(dòng)都沒(méi)有問(wèn)題，就是偶爾低一次，還要考慮胰島素注射部位等吸收問(wèn)題。

　　這個(gè)血糖三角，特別強(qiáng)調(diào)的是不要把“飲食—血糖”、“運(yùn)動(dòng)—血糖”、“藥物—血糖”看成兩點(diǎn)間的關(guān)系，是三角關(guān)系，這是大局。

　　很多人可能就會(huì)問(wèn)：體重三角，你提到了飲食運(yùn)動(dòng)不要和血糖掛鉤，而血糖三角中顯然又把飲食運(yùn)動(dòng)與血糖又放到了一起，怎能說(shuō)不掛鉤呢?

　　體重三角中的飲食與血糖不掛鉤，主要說(shuō)的是飲食的總熱量不要和血糖掛鉤，不能因?yàn)檠歉呔蜏p少主食的總量。主食總量減少了，熱量豈不就減少了嗎?

　　血糖三角的飲食與血糖的掛鉤，更重要的是：在總熱量不變的情況下，血糖如何變得更好?這就是總熱量以外的問(wèn)題，包括食物的加工不要太細(xì)、太爛，增加膳食纖維多吃蔬菜，保證蛋白質(zhì)食物與主食的搭配，進(jìn)食的順序和速度，等等，這些是食物血糖指數(shù)改變帶來(lái)的血糖良好控制，這也是每一位患者應(yīng)該學(xué)習(xí)和思考的問(wèn)題。

　　有時(shí)候，為了餐后血糖良好而下一餐前又不發(fā)生低血糖，醫(yī)生會(huì)建議分餐。切記是分餐哦，就是把總熱量的食物分開來(lái)。正餐少吃一些，餐后血糖就會(huì)降下來(lái)，適當(dāng)時(shí)候把節(jié)省的那一部分熱量再加上去，就減少了低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。相對(duì)于使用速效胰島素類似物，這在使用短效胰島素的人身上很常見。為了血糖的良好，不能分餐，最好就使用速效胰島素類似物，假如不能使用速效類似物，最好就采用分餐，否則就要承擔(dān)餐后血糖可能會(huì)高而下一餐前又會(huì)低血糖的可能。當(dāng)然，加用可以起起到類似分餐作用的糖苷酶抑制劑也會(huì)有所改善。這也是“站在局外”看血糖三角的一個(gè)佐證。

　　分餐不是加餐，分餐是總熱量之內(nèi)的，加餐則是額外的，被動(dòng)的。使用胰島素，低血糖是最主要的不良事件，這個(gè)時(shí)候就要加餐，所以，很多胰島素使用者都漲了體重。其實(shí)，這也是胰島素沒(méi)有用好的表現(xiàn)之一。胰島素泵很少低血糖，當(dāng)然就是用胰島素泵體重增加最輕。對(duì)于不是低血糖的加餐，最好是只增加能有飽腹感而不增加熱量的食物。

　　糖尿病控制好血糖，可以明顯獲益。就需要把控好血糖三角，要分析藥物作用與飲食運(yùn)動(dòng)的匹配關(guān)系。

　　腰帶越長(zhǎng)，壽命越短。控制肥胖者的體重，就要把控好體重三角。就要分析飲食運(yùn)動(dòng)與體重變化的關(guān)系。

　　飲食在體重三角中，最看中的是熱量;在血糖三角中，最看重的是食物加工搭配后的血糖指數(shù)的改變。

　　良好血糖控制，不能以體重的負(fù)向發(fā)展為代價(jià)。并且要時(shí)時(shí)用體重三角來(lái)看管血糖三角，評(píng)估自己是在加餐還是分餐。