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2型糖尿病合并透析的患者出現(xiàn)低血糖的處理

2017-02-18 來(lái)源:糖化網(wǎng)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:診斷:2型糖尿病,糖尿病周圍神經(jīng)病變,慢性腎功能不全CKD5期,冠心病心絞痛,心功能Ⅳ級(jí),高血壓病3級(jí)(極高危),反流性食管炎,眼底激光術(shù)后,尿毒癥。
  楊文英教授
 
  中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌代謝中心教授
 
  病歷資料:
 
  患者女,63歲,因“間斷胸痛伴心悸10余天,加重半小時(shí)”就診。糖尿病20余年,高血壓20余年,最高達(dá)230/90mmHg,返流性食管炎5年余,冠心病3年余,間斷服用硝酸甘油片,慢性腎功能不全4年余,7年前行眼底激光手術(shù)8次,于2014年5月進(jìn)行規(guī)律透析?;颊?0余天前無(wú)誘因出現(xiàn)胸痛伴心悸,有惡心、嘔吐,無(wú)后背痛,疼痛持續(xù)2小時(shí)未緩解,含服3片硝酸甘油,約20分鐘后疼痛緩解。此次在血液透析中再次出現(xiàn)胸痛伴心悸,呈悶痛感,持續(xù)時(shí)間約半小時(shí),同時(shí)伴頭暈、惡心、但未嘔吐,無(wú)后背痛,測(cè)血壓220/100mmHg,心電圖示心動(dòng)過(guò)速,并給予舌下含服硝酸甘油1片及美托洛爾25mg即刻口服后心悸有所緩解,但疼痛仍存在。入院查:BP220/100mmHg,神清,精神弱,雙肺呼吸音粗,未聞及濕啰音,HR85次/分,律齊,葡萄糖13mmol/L,Cr273μmol/L(透析后),BNP2324pg/mL,U-ALB>350mg/L,尿糖++。
 
  診斷:2型糖尿病,糖尿病周圍神經(jīng)病變,慢性腎功能不全CKD5期,冠心病心絞痛,心功能Ⅳ級(jí),高血壓病3級(jí)(極高危),反流性食管炎,眼底激光術(shù)后,尿毒癥。
 
  治療:給予門冬胰島素10u-9u-12u餐前皮下注射,晚餐后血糖21.9mmol/L,增加胰島素劑量后出現(xiàn)低血糖,給予高糖靜推并靜滴,低血糖緩解后給予門冬胰島素14u-10u-14u,空腹血糖高,且患者飲食不規(guī)律,低血糖反復(fù)出現(xiàn)。
 
  核心討論問(wèn)題:
 
  處于尿毒癥透析階段,進(jìn)食不好,血糖波動(dòng)大,易發(fā)低血糖的患者,降糖藥物該如何選擇和調(diào)整?
 
  專家在線點(diǎn)評(píng)概述:
 
  對(duì)于終末期腎病的患者,由于胰島素是大分子物質(zhì),在腎臟的代謝會(huì)減慢造成蓄積,無(wú)論是透析日還是非透析日,都容易出現(xiàn)低血糖。尤其是在透析時(shí),葡萄糖等小分子可以被透析膜濾過(guò),而胰島素不會(huì),故在透析日的當(dāng)天,如果不減少胰島素的劑量或在透析期間加餐,則患者非常容易出現(xiàn)低血糖。
 
  該患者目前降糖方案是三餐前注射門冬胰島素,早餐前注射的胰島素還未完全代謝,與午餐前胰島素疊加,頻繁在午餐后出現(xiàn)低血糖,建議改為門冬胰島素早晚餐前注射,如果空腹血糖不理想,可以增加小劑量基礎(chǔ)胰島素。對(duì)于各個(gè)臟器功能都不好的患者,即便透析能延緩幾年壽命,但也不會(huì)超過(guò)5年,故HbA1c控制在8.5%左右可以接受。
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