在內(nèi)分泌科，會遭遇這樣棘手的糖尿病患者：飲食運(yùn)動(dòng)和降糖藥物的使用固定、規(guī)律，血糖仍劇烈波動(dòng)，忽高忽低，如坐過山車，甚至導(dǎo)致低血糖和糖尿病酮癥酸中毒交替出現(xiàn)，臨床上稱之為「脆性糖尿病」。

　　筆者曾收治一例脆性糖尿病，現(xiàn)寫出診治歷程和同道分享，懇請指正。

　　病情速遞

　　患者男，66歲，2型糖尿病病史15年。發(fā)病初期予格列美脲、二甲雙胍等口服治療，血糖控制尚可。5年前因血糖較高，停用口服降糖藥物，予諾和靈30R皮下注射（早餐前20u，晚餐前16u）。血糖及糖化血紅蛋白未監(jiān)測。1年前開始，患者多次因低血糖和糖尿病性酮癥入外院治療，被診斷為「糖尿病視網(wǎng)膜病變非增殖期」，同時(shí)發(fā)現(xiàn)空腹血糖在2.6～15.8mmol/L，餐后血糖4.2～25.7mmol/L，糖化血紅蛋白10.3%。

　　外院曾換用諾和銳30及諾和靈50R皮下注射，血糖仍波動(dòng)大，每周發(fā)作無時(shí)間規(guī)律低血糖3～4次。1年來患者飲食運(yùn)動(dòng)規(guī)律，體重?zé)o變化。既往高血壓病病史10年，口服氨氯地平片控制尚可。

　　查體：BMI24.9kg/m2，無其它陽性體征，糖化血紅蛋白10.2%。C肽：空腹0.01ng/mL，餐后2h0.03ng/mL。糖尿病自身抗體GAD-Ab、ICA、IAA陰性，甲狀腺功能、皮質(zhì)醇及ACTH節(jié)律、生長激素、血尿兒茶酚胺和肝腎功能正常。

　　診療過程

　　入院2天治療：沿用院外方案，諾和靈50R（早22u，晚14u）+二甲雙胍早晚餐前各0.5：

　　錦囊一：摸清敵情，確立診斷

　　患者體重超重，曾長期口服降糖藥物治療，且GAD-Ab、ICA均陰性，分型考慮2型糖尿病；

　　IAA陰性，甲狀腺功能、皮質(zhì)醇、生長激素、血尿兒茶酚胺等正常，可除外胰島素自身免疫綜合征、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇、兒茶酚胺和生長激素對血糖的影響；

　　患者符合脆性糖尿病表現(xiàn)及診斷，比如在飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物恒定的情況下，仍出現(xiàn)空腹血糖日差變動(dòng)在5.55mmol/L以上、日內(nèi)血糖變動(dòng)幅度達(dá)11.1mmol/L以上、不能預(yù)期的低血糖發(fā)作和頻繁出現(xiàn)尿酮體陽性等；常見于1型糖尿病和晚期2型糖尿病，為胰島β細(xì)胞功能衰竭（患者C肽水平與此一致）、精神壓力、胃排空活動(dòng)紊亂等所致。

　　入院第3～4天治療：改用門冬胰島素（早8u，中6u，晚6u）+甘精胰島素（睡前10u）。

　　錦囊二：多點(diǎn)覆蓋，全面控糖

　　動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)聯(lián)合胰島素泵是針對脆性糖尿病最好的武器，患者因經(jīng)濟(jì)因素拒絕；

　　患者胰島功能差，胰島素必選。每天注射次數(shù)越多，覆蓋面越廣，越有利血糖控制。門冬胰島素起效快、達(dá)峰快、持續(xù)時(shí)間短，甘精胰島素?zé)o藥物濃度高峰，作用平穩(wěn)，二者搭配珠聯(lián)璧合，減少血糖波動(dòng)；

　　每日胰島素總量約0.5u/kg體重起始，甘精胰島素通常8～10u或0.1～0.2u/kg體重起始。

　　胰島素促泌劑避免使用，二甲雙胍和增敏劑增強(qiáng)胰島素敏感性，可能增加或加重不能預(yù)期的低血糖發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，亦避免使用。

　　患者空腹午餐前血糖特點(diǎn)為，早餐后高血糖，午餐前血糖迅速下降，α-糖苷酶抑制劑能消峰平谷，降低血糖波動(dòng)的幅度，可考慮應(yīng)用。

　　入院第5～6天治療：調(diào)整胰島素，門冬胰島素（早8u，中5u，晚5u）+甘精胰島素（睡前12u）+阿卡波糖（早餐時(shí)50mg）。

　　錦囊三：夯實(shí)基礎(chǔ)，小量增減

　　空腹血糖是全天控糖基礎(chǔ)，與甘精胰島素劑量有關(guān)，甘精胰島素的調(diào)整為先；

　　避免睡前及3AM低血糖對空腹血糖造成影響，筆者經(jīng)驗(yàn)為睡前血糖不能低于7mmol/L，3AM不能低于5mmol/L；

　　增減2u以上的胰島素可能引起血糖較大變化，門冬胰島素按1u增減，甘精胰島素按2u增減；

　　白天高低血糖可帶來惡性循環(huán)，勤看血糖監(jiān)測表，必要時(shí)隨時(shí)調(diào)整胰島素劑量；

　　放寬血糖控制標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖控制在8.0～10.0mmol/L，餐后2h血糖不超過13.0～14.0mmol/L。

　　入院第7～9天治療：阿卡波糖「填谷」效果不好，建議患者分餐，但患者依從性差，停用阿卡波糖加用利格列汀（每天5mg），胰島素劑量同前。

　　錦囊四：靈活機(jī)動(dòng)，分餐有巧

　　餐與餐之間出現(xiàn)低血糖，可以分餐，每日可分4～6餐；

　　具體方法為將上一餐的1/3放在下一餐餐前一個(gè)小時(shí)左右進(jìn)食，如早餐后至中餐前低血糖，將早餐的1/3放在10AM進(jìn)食。

　　錦囊五：揚(yáng)長避短，列汀出馬

　　GLP-1通過葡萄糖依賴性方式調(diào)控胰島素分泌，即在高血糖時(shí)促胰島素分泌，而血糖正常時(shí)此種作用消失；還可抑制胰島α細(xì)胞分泌胰升血糖素、恢復(fù)胰島β細(xì)胞功能等，理論上可解決脆性糖尿病的病理生理問題，減少血糖波動(dòng)；

　　DPP-4抑制劑抑制GLP-1水解，增加其濃度，具有治療脆性糖尿病的可能；

　　國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道有將DPP-4抑制劑聯(lián)合胰島素用于治療1型糖尿病，以及包括2型糖尿病在內(nèi)的脆性糖尿病，有較好效果，與本例類似；

　　對于脆性糖尿病，DPP-4抑制劑的療效尚需大規(guī)模、長時(shí)間的觀察來進(jìn)一步確定。