中華醫(yī)學會糖尿病學分會第二十次全國學術會議于2016年11月16日~19日在美麗廈門召開。在會上，劉靜教授介紹了2型糖尿病合并脂肪肝對骨代謝的影響，及調糖藥物治療對骨代謝及脂肪肝的影響。

　　糖尿病合并脂肪肝對骨代謝影響的機制

　　2型糖尿?。═2DM）和非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD）間存在相互作用，可導致機體糖代謝異常，增加肝臟和血管并發(fā)癥發(fā)生風險。同時，也會增加糖尿病性骨質疏松的發(fā)病率，T2DM合并NAFLD患者骨質疏松發(fā)生率較單純T2DM增加30%。

　　1.糖尿病合并脂肪肝對骨代謝影響的機制

　?。?）抑制骨重建

　　直接作用于成骨細胞，使其活性減弱、數量減少。

　　腎1α-羥化酶活性下降，尿鈣排出升高，鈣、磷、鎂吸收量減少，骨更新率和鈣化下降。

　　PPARγ激活，誘導骨髓基質細胞分化為脂肪細胞，使骨髓腔中脂肪細胞堆積抑制骨重建。

　　減弱骨表面胰島素受體，成骨細胞攝取氨基酸、膠原蛋白、核酸等減弱。

　　1.25（OH）2-VitD3合成減少，抑制骨細胞合成及分泌骨鈣素。

　?。?）促進骨吸收

　　Ox-LDL作為一種氧化應激產物，可能通過細胞內氧化應激損傷參與骨量減少或OP發(fā)生。

　　氧化應激促使脂質過氧化和炎性反應，使ROS增加，釋放大量炎性反應因子促進骨吸收。

　　產生過多氧自由基導致細胞呈乏氧狀態(tài)，誘導破骨細胞生成，對骨細胞產生毒性作用，促進骨吸收。

　　2.骨代謝與其他臨床指標關系

　　臨床研究發(fā)現，骨質疏松在糖尿病及糖尿病合并脂肪肝患者中發(fā)病率高于正常人，同時也受病程、年齡、體重、血脂、血糖水平等因素影響。如骨密度與年齡、病程、餐后2小時血糖、FPG、糖化血紅蛋白、TC、LDL-C呈負相關，與ISI、BMI呈正相關。

　　血脂異常、肥胖、胰島素抵抗越明顯，脂肪肝就越嚴重，而且患者的骨質疏松發(fā)生率亦越高。

　　3.骨鈣素對2型糖尿病及酒精性脂肪肝影響

　　骨鈣素是成骨細胞分泌的小分子蛋白，是維持骨的正常礦化速度、反映成骨細胞活性的特異和敏感的標志物。

　　骨鈣素通過以下5方面增強胰島素敏感性，降低血脂：

　?。?）抑制脂解過程，降低甘油三酯及游離脂酸。

　?。?）促進胰島素分泌及敏感性，肝臟脂肪含量減少。

　?。?）改善內質網應激，減輕組織炎性反應。

　?。?）促進胰島β細胞增殖，增加機體對胰島素敏感。

　　（5）調控細胞因子如脂聯素、TNFα等，減少肝內脂肪酸氧化。

　　研究表明血清骨鈣素與空腹血糖、糖化血紅蛋白、胰島素抵抗指數、體質指數呈負相關，與胰島素分泌指數呈正相關。表明骨鈣素與血糖、血脂和胰島素抵抗間存在相互影響，骨鈣素水平的下降對2型糖尿病并存非酒精性脂肪肝的發(fā)生和發(fā)展起促進作用。

　　調糖藥物治療對骨代謝及脂肪肝的影響

　　1.二甲雙胍不僅能改善胰島素抵抗，還能減輕脂肪肝變性及炎性浸潤，同時可明顯提高成骨細胞的增生能力，促進鈣鹽沉積和礦化，長期使用二甲雙胍可減少腸道維生素B12的吸收，使血紅蛋白減少，產生巨紅細胞貧血，也可引起吸收不良，因此應注意B族維生素的補充。

　　2.胰島素是促進合成代謝、調節(jié)血糖濃度、調節(jié)骨形成、調節(jié)脂質代謝的全身性激素。胰島素能增加甘油三酯合成相關酶系的表達，促使脂肪組織的脂肪合成，誘導脂質從肝臟轉移至脂肪組織而減輕脂肪的異位沉積。胰島素的早期干預能延緩并減低患者的骨質疏松發(fā)病率及程度。在臨床應用時，應全面考慮患者病程、年齡、性別、胰島素水平等因素對骨代謝的影響，骨質疏松嚴重時應首先考慮使用胰島素。

　　3.目前磺脲類藥物對骨折發(fā)生風險的影響存在爭議，還需進一步研究。

　　4.對正在使用噻唑烷二酮類藥物的患者應加強骨密度和骨代謝指標的隨訪。對已經發(fā)生骨質疏松或骨質疏松骨折的患者，尤其是絕經后的女性，應謹慎選用本類藥物。

　　5.GLP-1在患者的不同病程階段使用均能有效降糖，同時改善患者β細胞功能、控制體重、改善脂肪肝，并且對骨代謝有潛在保護作用，因而盡早應用盡早獲益。

　　6.DPP-4抑制劑對骨代謝及脂代謝影響的研究較少，有待進一步研究。

　　7.他汀類藥物是否具有促進骨形成的潛能存在爭議，還需進一步研究以確定最佳治療閾值、給藥方式等。

　　糖尿病合并脂肪肝時，由于加重機體胰島素抵抗和氧化應激等過程，使患者容易發(fā)生骨質疏松。降糖藥對骨代謝及脂肪肝有一定的影響，在選擇藥物時應關注其對骨代謝的影響。