提起糖尿病,人們往往想到1型和2型糖尿病,卻往往忽視和低估了介于1型和2型糖尿病之間的「1.5型糖尿病」——LADA。

　　LADA誤診率與漏診率較高，來(lái)一起談?wù)勅绾伪苊忮e(cuò)/漏診及治療的問題。

　　什么是LADA？

　　LADA是Latentautoimmunediabetesinadults的縮寫，中文名為成人隱匿性自身免疫糖尿病。

　　LADA屬1型糖尿病的亞型，即自身免疫性緩慢起病型，其發(fā)病機(jī)制與1型糖尿病相似，亦為自身免疫性疾病。

　　但它的起病具有隱匿、遲發(fā)的特點(diǎn)，其胰島β細(xì)胞所受免疫損害呈緩慢進(jìn)展，發(fā)病初期口服降糖藥治療有效，不需使用胰島素，開始表現(xiàn)為2型DM的特點(diǎn)，之后β細(xì)胞功能逐漸衰竭。LADA胰島功能衰減速度為2型糖尿病的3倍，最終需要胰島素治療。

　　因其表現(xiàn)介于1型和2型糖尿病之間，故又稱為1.5型糖尿病。

　　LADA患病率比想象的要高

　　我國(guó)多中心調(diào)查結(jié)果顯示：中國(guó)成人初診2型糖尿病患者中18歲以上LADA患病率為6.1%，30歲以上為5.9%；北方地區(qū)高于南方。

　　與其他國(guó)家比較，LADA在中國(guó)的患病率較高。我國(guó)LADA患病率高于經(jīng)典1型糖尿病,而且往往被忽視和誤診。

　　LADA如何診斷？

　　LADA的診斷有賴于胰島自身抗體檢測(cè)，包括谷氨酸脫羧酶抗體(GADA)、蛋白酪氨酸磷酸酶2抗體(IA-2A)、胰島素自身抗體(IAA)及鋅轉(zhuǎn)運(yùn)體8抗體(ZnT8A)等。

　　其中GADA出現(xiàn)早且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，是迄今公認(rèn)的診斷LADA最敏感的免疫指標(biāo)。

　　2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)正式提出關(guān)于LADA的診療共識(shí)，該共識(shí)明確提出其診斷標(biāo)準(zhǔn)：

　?、偬悄虿』颊吣挲g≥18歲；②胰島自身抗體陽(yáng)性；③診斷糖尿病后至少半年不依賴胰島素治療，并排除妊娠糖尿病及其他特殊類型糖尿病。

　　另外，根據(jù)GADA滴度，可將LADA患者分為：①LADA-1型：體型消瘦，抗體滴度高，較少合并代謝綜合征；②LADA-2型：體型與2型糖尿病相似，抗體陽(yáng)性，但滴度低，多合并代謝綜合征。國(guó)內(nèi)LADA-1型：LADA-2型約為2:1。

　　LADA診斷易誤易漏如何避免？

　　LADA作為一類特殊的自身免疫T1DM，其臨床表現(xiàn)具有很大的異質(zhì)性。LADA因其早期臨床表現(xiàn)類似2型糖尿病，有些基層醫(yī)院尚未開展胰島自身抗體檢測(cè)，不能對(duì)該病進(jìn)行準(zhǔn)確分型診斷，特別是老年糖尿病患者極易被誤診為T2DM。

　　1.受發(fā)病年齡的慣性思維誤導(dǎo)而誤診

　　循證說(shuō)話：國(guó)內(nèi)外有報(bào)道，LADA發(fā)病年齡最低為15歲，最高為82歲。診斷LADA的最小年齡界限從15歲至45歲不等，多數(shù)學(xué)者采用30歲。

　　我國(guó)進(jìn)行了LADAChina多中心協(xié)作研究，調(diào)查了15歲以上中國(guó)初診2型糖尿病患者，發(fā)現(xiàn)其中LADA患病率為6.2%；若以18歲為成人年齡截點(diǎn)則LADA患病率為6.1%，以30歲為截點(diǎn)則為5.9%。

　　應(yīng)對(duì)須知：大多數(shù)LADA患者起病年齡從30歲開始,但是以18歲為切點(diǎn)可以減少漏診率。

　　2.誤以為L(zhǎng)ADA體重指數(shù)一定小

　　循證說(shuō)話：既往研究多認(rèn)為，LADA患者較2型糖尿病消瘦，而與青少年1型糖尿病患者類似：且國(guó)內(nèi)學(xué)者又將BMI≤25kg/m2或21kg/m2作為L(zhǎng)ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。

　　但近年許多研究顯示肥胖并非排除LADA的依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)BMI＜18.5kg/m2的新診斷T2DM患者中，LADA檢出率高達(dá)32.7%，而BMI>25.0kg/m2的新診斷T2DM患者中，依然有3.9%為L(zhǎng)ADA患者。

　　應(yīng)對(duì)須知：雖然LADA與BMI存在相關(guān)性，但超重或肥胖并不能排除LADA。BMI未被列入LADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.誤以為胰島β細(xì)胞功能一定差

　　循證說(shuō)話：既往曾將空腹C肽＜0.4mmol/L和/或2小時(shí)C肽＜0.8mmol/L作為診斷LADA的依據(jù)。

　　但LADA患者胰島β細(xì)胞功能隨病程呈緩慢進(jìn)行性減退，且具有明顯的異質(zhì)性，大多呈平緩下降，少數(shù)長(zhǎng)期維持一定分泌水平，部分可在某階段迅速衰竭。

　　應(yīng)對(duì)須知：LADA的新診斷標(biāo)準(zhǔn)不再對(duì)C-P進(jìn)行限定，但FC-P水平仍是LADA患者胰島β細(xì)胞功能衰竭的重要預(yù)測(cè)因子，可作為L(zhǎng)ADA診斷的線索。

　　4.LADA發(fā)生急/慢性并發(fā)癥并不罕見增加誤診可能

　　LADA發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒的比例高于2型糖尿病而低于經(jīng)典1型糖尿病。

　　在慢性并發(fā)癥方面，除腎臟并發(fā)癥低于2型糖尿病，LADA的微血管并發(fā)癥(視網(wǎng)膜病和神經(jīng)病變)患病率與2型糖尿病相似。LADA的大血管并發(fā)癥患病率亦與2型糖尿病相似。也因?yàn)槿绱?，病程長(zhǎng)的LADA與2型糖尿病相區(qū)別確實(shí)不易。

　　5.缺乏胰島自身抗體檢測(cè)而誤診

　　一些醫(yī)院尚未開展胰島自身抗體檢測(cè)，不能對(duì)該病進(jìn)行準(zhǔn)確分型診斷，只能憑經(jīng)驗(yàn)將糖尿病分為1型和2型糖尿病。

　　6.避免漏診誤診LADA總思路

　　(1)對(duì)于糖尿病患者，特別是初診患者，若體型正常或偏瘦，胰島β細(xì)胞功能差，血糖高，則LADA可能性大；但胰島β細(xì)胞功能正常、體型超重或肥胖者也不能完全除外該型可能。

　　考慮到目前對(duì)LADA的不規(guī)范診治普遍存在，故所有初診糖尿病患者推薦常規(guī)篩查胰島自身抗體、評(píng)估胰島β細(xì)胞功能以明確分型并指導(dǎo)治療。

　　(2)LADA作為一種自身免疫性疾病，易合并其他自身免疫疾病，包括自身免疫甲狀腺病、乳糜瀉和Addison病等，其中，合并甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲狀腺功能異常最常見。

　　糖尿病患者合并非胰島細(xì)胞的器官特異性自身抗體，如甲狀腺、胃壁細(xì)胞抗體陽(yáng)性，有助于對(duì)LADA的診斷。

　　LADA怎么治？

　　對(duì)LADA的治療主要有兩個(gè)方面：一是降低血糖；二是保護(hù)胰島功能。

　　LADA患者應(yīng)避免使用磺脲類藥物；

　　LADA患者如代謝狀態(tài)(血糖、糖化血紅蛋白、胰島功能等)良好，可考慮使用除磺脲類外的其他口服降糖藥治療方案(雙胍類等)，直至進(jìn)展至胰島素依賴階段；

　　胰島自身抗體高滴度且代謝狀況較差的LADA患者應(yīng)早期使用胰島素治療。