術(shù)前血糖管理

　　1.手術(shù)類型

　　小型手術(shù)：手術(shù)時間<1h，局部麻醉，無需禁食；

　　大、中型手術(shù)：手術(shù)時間>1h，椎管麻醉或全身麻醉，需禁食。

　　2.糖尿病術(shù)前血糖控制水平應(yīng)該個體化

　?。?）普通大中小手術(shù)：空腹血糖8-10mmol/L，餐后2小時或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖水平8-12mmol/L，HbA1C<8.5%。

　　（2）急診手術(shù)者：隨機(jī)血糖<14mmol/L。

　　（3）精細(xì)手術(shù)(如整形、眼科手術(shù)等)：空腹血糖4.4～6.0mmol/L，餐后2小

　　時或不能進(jìn)食時任意時點(diǎn)血糖水平6-8mmol/L。

　?。?）推遲非急診手術(shù)：空腹血糖>10mmol/L，隨機(jī)血糖>14mmol/L，糖化血紅蛋白>9%

　?。?）禁忌手術(shù)者：合并酮癥酸中毒或高滲性昏迷。

　　3.術(shù)前血糖準(zhǔn)備

　?。?）小型手術(shù)

　　對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，術(shù)前、術(shù)后監(jiān)測血糖，并停用磺脲類藥物、雙胍類藥物。

　　對于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，于術(shù)前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預(yù)混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調(diào)整胰島素劑量。

　　（2）大、中型手術(shù)

　　對于單純通過飲食控制或口服降糖藥物血糖控制良好、無糖尿病急、慢性并發(fā)癥的患者，應(yīng)在術(shù)前3天停用長效口服降糖藥，改用短效或中效口服降糖藥；于手術(shù)當(dāng)日清晨停用短效降糖藥物，改為短效胰島素；原來應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者于手術(shù)當(dāng)日將餐前胰島素用量減少1/3～1/2。

　　對于血糖控制不佳、病程較長、合并有急、慢性并發(fā)癥的糖尿病患者，于術(shù)前3天改為胰島素治療。治療方案可為三餐前短效胰島素+睡前中長效胰島素，或一天兩次預(yù)混胰島素注射治療，根據(jù)監(jiān)測的空腹、三餐后2h及睡前血糖水平調(diào)整胰島素劑量。禁食期間停止應(yīng)用餐前胰島素。

　?。?）急診手術(shù)

　　應(yīng)同時檢測血糖和酮體水平。

　　如患者隨機(jī)血糖≥14mmol/L，可予生理鹽水+小劑量胰島素(0.1—0.15U/kg/h)持續(xù)靜滴，密切監(jiān)測血糖水平(1次/h)，保持血糖以每小時4~6mmol/L的速度平穩(wěn)下降至理想范圍。

　　如患者合并有酮癥酸中毒或高滲性昏迷等糖尿病急性并發(fā)癥，則應(yīng)首先糾正代謝紊亂，至血糖<14mmol/L、酮體消失、滲透壓和pH值恢復(fù)正常后方可手術(shù)。

　　術(shù)中血糖管理

　　1.小型手術(shù)：一般無需特殊處理，術(shù)中盡量避免靜脈輸注葡萄糖，必要時可按每2-4g葡萄糖加入1U胰島素。

　　2.大、中型手術(shù)：術(shù)中常規(guī)應(yīng)補(bǔ)充葡萄糖，目前多采用雙通道方法，即一通道給予生理鹽水加短效胰島素持續(xù)靜脈輸入(或泵入)，或胰島素泵皮下胰島素基礎(chǔ)量持續(xù)輸入，另一通道給予靜脈葡萄糖營養(yǎng)支持。

　　術(shù)中葡萄糖需要量，成年人為2-4mg/kg/min，兒童為5mg/kg/min；葡萄糖與胰島素比例仍為2-4:1。開始應(yīng)每小時監(jiān)測1次血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整胰島素的輸入速度，血糖穩(wěn)定后可改為每2小時監(jiān)測一次。

　　為避免低血糖的發(fā)生，特別是對于全身麻醉的患者，應(yīng)每0.5-1小時監(jiān)測一次血糖，使術(shù)中患者血糖不低于6.5mmol/L。

　　術(shù)后血糖的管理

　　1.小型手術(shù)：術(shù)后可維持術(shù)前降糖方案，通過調(diào)整口服降糖藥物的劑量和種類，必要時可加用胰島素，達(dá)到血糖控制目標(biāo)：空腹血糖控制在6-7mmol/L．餐后2h血糖控制在8-10mmol/L。

　　2.大、中型手術(shù)：禁食階段持續(xù)靜脈滴注葡萄糖+普通胰島素，并保證每日葡萄糖輸入量不少于150g，術(shù)后常規(guī)每3-4小時監(jiān)測一次血糖，根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素劑量，將血糖控制在8-10mmol/L，同時需密切監(jiān)測肝、腎功能、酮體和電解質(zhì)水平。

　　待患者恢復(fù)進(jìn)食后，可將胰島素改為皮下注射，以靜脈胰島素用量的80%作為初始總劑量，各1/2分別用于基礎(chǔ)和餐前胰島素量，一般采用餐前短效胰島素+睡前長效胰島素的治療方案。待患者傷口愈合后，可根據(jù)血糖情況決定繼續(xù)胰島素或改為口服降糖藥物治療。

　　糖尿病患者圍手術(shù)期的血糖管理相對復(fù)雜，在要求嚴(yán)格控制血糖的同時，還需要進(jìn)行完整的術(shù)前評估、充足的營養(yǎng)支持以及嚴(yán)密的術(shù)中、術(shù)后監(jiān)測，以防止急性代謝紊亂的發(fā)生。良好的血糖管理是手術(shù)順利進(jìn)行、患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期的重要保證。