糖尿病患者頭暈乏力，可別總是錯(cuò)怪低血糖

2017-02-07 來源：糖友無憂網(wǎng) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：糖尿病患者常合并神經(jīng)病變，累及交感神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可導(dǎo)致類似交感神經(jīng)功能衰竭的臨床表現(xiàn)，包括餐后低血壓。

　　低血糖與低血壓有一些相似的癥狀，所以導(dǎo)致糖尿病患者有時(shí)候容易將低血壓誤認(rèn)為低血糖而盲目進(jìn)食，導(dǎo)致血糖的波動(dòng)。下面給大家看看這位患者的真實(shí)情況。

　　一例71歲、糖尿病史6年的男性患者，應(yīng)用預(yù)混胰島素注射血糖控制不佳，自行增加胰島素劑量后出現(xiàn)頭暈、乏力及黑曚。后經(jīng)監(jiān)測餐前30分鐘及餐后血壓、血糖，排除餐后低血糖。但顯示餐前血壓135/75mmHg，餐后1小時(shí)為110/60mmHg并出現(xiàn)腦缺血癥狀，證實(shí)為餐后低血壓。指導(dǎo)調(diào)整飲食中碳水化合物攝入量、減少預(yù)混胰島素劑量并給予阿卡波糖口服延緩碳水化合物吸收?；颊哐强刂屏己?，餐后血壓維持于125~130/65~70mmHg，未再出現(xiàn)頭暈及黑曚發(fā)作。

　　餐后低血壓最早于1935年由Gladstone醫(yī)生在一例高血壓患者中觀察到進(jìn)餐后血壓顯著降低（自185/120mmHg降低至145/80mmHg），并出現(xiàn)腦缺血癥狀。 1953年國外學(xué)者報(bào)道交感神經(jīng)功能衰竭的患者，亦于進(jìn)餐后出現(xiàn)血壓降低。直至1977年一例帕金森綜合征患者出現(xiàn)餐后低血壓，才使得該病正式被命名并確定為臨床異常。

　　1、餐后低血壓的概念及流行病學(xué)

　　通常定義為進(jìn)餐后2小時(shí)內(nèi)患者收縮壓降低達(dá)到或超過20mmHg。對于餐前收縮壓絕對值超過100mmHg的個(gè)體，進(jìn)餐后若收縮壓低于90mmHg，也可認(rèn)為是餐后低血壓。甚至有研究認(rèn)為，盡管血壓餐后降幅未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，但于進(jìn)餐后出現(xiàn)心腦血管缺血癥狀時(shí)，亦可診斷餐后低血壓。目前臨床多采納餐后收縮壓降低幅度≥20mmHg為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

　　輕微的、進(jìn)餐誘導(dǎo)的餐后低血壓可見于健康的老年人，因此增齡是餐后低血壓發(fā)生的危險(xiǎn)因素。在護(hù)理機(jī)構(gòu)中接受看護(hù)的老人，餐后低血壓的發(fā)生率為24-36%。而在患有高血壓病、糖尿病、帕金森綜合征、交感神經(jīng)功能衰竭、心血管疾病及終末期腎病接受透析治療的老年患者中，餐后低血壓的發(fā)病率更高，可達(dá)30%~70%。

　　2、餐后低血壓的臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)制

　　餐后低血壓的常見癥狀為困倦、乏力、頭暈、黑曚、暈厥、惡心等非特異性癥狀，部分嚴(yán)重者可出現(xiàn)跌倒、言語障礙、視力障礙、短暫腦缺血發(fā)作，甚至誘發(fā)心絞痛。有研究顯示，在出現(xiàn)餐后未明原因暈厥的患者中，約一半證實(shí)為餐后低血壓。

　　關(guān)于餐后低血壓的確切發(fā)病機(jī)制尚不明確，既可被認(rèn)為是與增齡相關(guān)的血壓調(diào)控變化的生理過程，也可作為某些疾病狀態(tài)下交感神經(jīng)調(diào)控血壓異常的病理改變。正常情況下，進(jìn)餐后胃腸道血流灌注增加導(dǎo)致門靜脈與腸系膜血管擴(kuò)張、外周循環(huán)血量減少，均可激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致心率加快、心輸出量增加、外周血管收縮等代償性反應(yīng)，維持餐后血壓正常。隨增齡，老年人外周壓力感受器的敏感性下降、餐后交感神經(jīng)活性降低，進(jìn)餐導(dǎo)致的胰島素釋放可通過中樞或外周發(fā)揮擴(kuò)血管作用，同時(shí)胃腸道內(nèi)釋放的包括P物質(zhì)在內(nèi)的各種激素水平變化均可導(dǎo)致餐后血壓的顯著降低。在膳食結(jié)構(gòu)方面，盡管蛋白質(zhì)、脂肪及碳水化合物攝入均可導(dǎo)致餐后低血壓，但其中以碳水化合物的胃排空速度最快。研究顯示攝入富含碳水化合物的食物后，餐后血壓降幅最大，其中淀粉與葡萄糖是導(dǎo)致餐后低血壓的主要因素。這一點(diǎn)，膳食中碳水化合物占主體的中國人尤其需注意。

　　對于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，以下因素可能導(dǎo)致較正常老年人更易發(fā)生餐后低血糖：

　?。?）患者胰島細(xì)胞功能隨病程逐漸衰竭，多需要給予外源性胰島素注射控制血糖。胰島素可產(chǎn)生內(nèi)皮依賴性血管擴(kuò)張作用；也可激活中樞，作用于血管床的β腎上腺素能受體，導(dǎo)致血管擴(kuò)張；胰島素還可鈍化壓力感受器的敏感性，加劇血壓降低。

　　（2）糖尿病患者常合并神經(jīng)病變，累及交感神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可導(dǎo)致類似交感神經(jīng)功能衰竭的臨床表現(xiàn)，包括餐后低血壓。

　?。?）同時(shí)合并高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、腦或頸部動(dòng)脈硬化等心腦血管病變，同時(shí)合并應(yīng)用利尿劑等減少血容量的降壓藥者比例高，心腦血管對缺血、缺氧耐受性差，更易發(fā)生餐后低血壓。

　　3、治療干預(yù)措施

　　通過監(jiān)測餐前及餐后血壓水平，結(jié)合患者自覺癥狀，餐后低血壓的診斷不難確立。

　　在干預(yù)治療方面，首先，應(yīng)當(dāng)告知患者及家屬餐后低血壓的危害，尤其需強(qiáng)調(diào)在餐后15分鐘至90分鐘之間可能因餐后低血壓發(fā)作導(dǎo)致暈厥與跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。終止不必要的、可能導(dǎo)致低血壓的藥物，若患者因持續(xù)性高血壓需要降壓治療，盡可能避免應(yīng)用利尿劑，將降壓藥調(diào)整至餐間服用，并監(jiān)測進(jìn)餐前后血壓。

　　其次，調(diào)整患者生活方式，包括餐前適當(dāng)飲水、茶或咖啡以增加循環(huán)血量并通過咖啡因的腺苷受體拮抗作用抑制內(nèi)臟血管擴(kuò)張；適當(dāng)減少膳食中碳水化合物占比，尤其避免高糖及高碳水化合物飲食，可少量多餐，減少因血糖驟升刺激的胰島素分泌；餐后鼓勵(lì)適當(dāng)散步提高心率以增加心臟排血量，但應(yīng)監(jiān)測運(yùn)動(dòng)后血壓，若恢復(fù)正?？衫^續(xù)餐后散步；否則，建議餐后可采用半臥位90分鐘，避免餐后久坐或久站。

　　在藥物治療方面，可嘗試下列方法：

　?。?）選擇性α腎上腺素受體激動(dòng)劑米多君增加周圍血管阻力，升高餐后血壓，具體用法為2.5-10mg，每日三次口服；（2）生長抑素類似物奧曲肽，可抑制胃腸道血管活性激素釋放，增加外周阻力，50ug，餐前皮下注射；

　?。?）α糖苷酶抑制劑阿卡波糖，通過延緩腸道對碳水化合物的吸收，延緩糖類在腸道的擴(kuò)散速度，減少餐后血糖的降幅。對糖尿病患者、糖耐量減低患者還可有效控制餐后血糖。用法為50-100mg，每日三次，餐時(shí)嚼服；

　　（4）針對應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者，若無禁忌，可加用口服降糖藥以減少胰島素劑量，最好選擇非促泌劑類降糖藥。

　　老年糖尿病患者多合并高血壓，但臨床上常見進(jìn)餐后老人出現(xiàn)頭暈、乏力、困倦等不適，甚至導(dǎo)致短暫腦缺乏發(fā)作或心絞痛。針對此種情況，臨床醫(yī)生應(yīng)考略可能存在餐后低血壓，及時(shí)監(jiān)測、對比患者餐前及餐后血壓，明確診斷，給予相應(yīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等生活方式指導(dǎo)，必要時(shí)啟動(dòng)藥物治療，旨在減少跌倒、心腦血管疾病的發(fā)生。