本期主題

　　強(qiáng)化降糖可改善T2DM患者的心血管結(jié)局——VADT后續(xù)隨訪研究

　　文章要點(diǎn)

　　1.VADT研究提示，T2DM強(qiáng)化治療不減少主要心血管事件、心血管相關(guān)死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。

　　2.VADT后續(xù)隨訪研究提示，T2DM強(qiáng)化治療可顯著減少主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。與UKPDS和ACCORD后續(xù)隨訪研究的結(jié)果類似。

　　內(nèi)容概述

　　2型糖尿病患者心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加。盡管終末期微血管事件(如終末期腎病和失明)是糖尿病致死和致殘的重要原因，但與心血管相關(guān)的致死和致殘率遠(yuǎn)高于微血管事件相關(guān)的致死和致殘率。因此，強(qiáng)化降糖是否可以減少心血管事件發(fā)生率，就成為了一個(gè)重要的臨床問(wèn)題。

　　2008年發(fā)表在新英格蘭雜志上的VADT研究在退伍軍人中納入1791名治療不理想的2型糖尿病患者(平均年齡60.5歲、平均糖尿病病程11.5年、約40%患者存在心血管事件史)，隨機(jī)分入強(qiáng)化血糖控制組或常規(guī)血糖控制組，強(qiáng)化組的控糖目標(biāo)是在HbA1c的水平上比常規(guī)組絕對(duì)下降1.5%1。對(duì)其他心血管危險(xiǎn)因素的處理兩組沒有差別。經(jīng)過(guò)平均5.6年的隨訪，常規(guī)組和強(qiáng)化組的平均HbA1c分別為8.4%、6.9%，但兩組在主要心血管事件、心血管相關(guān)死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)上沒有出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差別，在除蛋白尿進(jìn)展以外的微血管事件風(fēng)險(xiǎn)上也沒有差異。

　　此后繼續(xù)對(duì)VADT研究進(jìn)行了平均11.8年的后續(xù)觀察性隨訪2，原強(qiáng)化治療轉(zhuǎn)為常規(guī)治療，兩組患者HbA1c水平漸趨一致，強(qiáng)化組在血糖控制上的優(yōu)勢(shì)逐漸消失。在平均9.8年的隨訪中，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)下降了17%(HR=0.83,95%CI0.70-0.99)，主要心血管事件發(fā)生率絕對(duì)下降8.6事件/1000人?年；但在心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)上，強(qiáng)化組沒有出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降；在平均11.8年的隨訪后，在全因死亡風(fēng)險(xiǎn)上強(qiáng)化組也沒有出現(xiàn)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降。

　　VADT后續(xù)隨訪研究發(fā)現(xiàn)：與常規(guī)組相比較，強(qiáng)化組降低了主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果與UKPDS和ACCORD后續(xù)隨訪研究3-4的結(jié)果是類似的。在UKPDS研究中，平均10年的強(qiáng)化干預(yù)后又進(jìn)行了10年的隨訪，在后續(xù)隨訪過(guò)程中，雖然強(qiáng)化治療和常規(guī)治療兩組HbA1c差異逐漸消失，但心梗發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)在磺脲-胰島素和二甲雙胍兩個(gè)強(qiáng)化組分別下降15%(HR=0.85,95%CI0.74-0.97)和33%(HR0.67,95%CI0.51-0.89)，全因死亡分別下降13%(HR=0.87,95%CI0.79-0.96)和27%(HR0.73,95%CI0.59-0.89)。在ACCORD研究中，由于強(qiáng)化降糖組患者死亡人數(shù)明顯高于標(biāo)準(zhǔn)治療組(HR=1.22,95%CI1.01-1.46)，強(qiáng)化組在隨訪3.5年后被中斷并改為標(biāo)準(zhǔn)治療繼續(xù)隨訪1.2年，在共5年隨訪中，強(qiáng)化組心梗風(fēng)險(xiǎn)下降16%(HR=0.84,95%CI0.72-0.97)，心梗、冠脈血運(yùn)重建或不穩(wěn)定型心絞痛復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降13%(HR=0.87,95%CI0.79-0.96)。與前述研究結(jié)果不同，在ADVANCE后續(xù)隨訪研究中5，強(qiáng)化組并沒有出現(xiàn)主要心血管事件或全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的降低。

　　綜上所述，VADT與UKPDS、ACCORD后續(xù)隨訪研究結(jié)果均提示，對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行強(qiáng)化降糖治療可以減少主要心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。