糖尿病大血管并發(fā)癥的危險因素

　　糖尿病心血管并發(fā)癥，主要是指大血管病變引起的病癥，包括冠心病、腦血管病和外周血管病。它的病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化。

　　心血管病從開始形成到發(fā)病，要經(jīng)過一系列病理生理和形態(tài)變化的過程。

　　能引起心血管疾病的危險因素很多，其發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，一直是臨床研究的焦點(diǎn)。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)的后繼性研究分析，按照對心血管疾病風(fēng)險影響大小排列的前5個危險因子是：高低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、低高密度脂蛋白(HDL)膽固醇、舒張壓升高、糖化血紅蛋白高和吸煙。

　　所以，僅僅控制血糖是不夠的，治療糖尿病必須兼顧心血管危險因素的控制。

　　高血糖與心血管病變

　　UKPDS關(guān)于血糖與并發(fā)癥的觀察性研究結(jié)果表明，糖化血紅蛋白(HbA1c)、血糖越高，心肌梗死發(fā)生率越高。糖尿病控制與并發(fā)癥的臨床研究(DCCT)及隨訪研究發(fā)現(xiàn)，血糖嚴(yán)格控制組的大血管病變發(fā)生率下降41%；UKPDS研究中血糖嚴(yán)格控制組的心肌梗死發(fā)生率下降16%、截肢發(fā)生率下降35%。上述研究提示，高血糖是心血管病變的獨(dú)立危險因素，強(qiáng)化血糖控制的確有益于大血管病變的預(yù)防，尤其是對HbA1c的控制。因?yàn)椋腔t蛋白水平升高是一個明確的微血管和大血管疾病預(yù)兆。理想目標(biāo)為糖化血紅蛋白（HbA1c）≤6%。

　　高血壓與心血管病變

　　糖尿病患者比普通人群高血壓的患病概率要高。據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)報(bào)道，20% ~40%的糖尿病患者同時伴有高血壓，而高血壓易引起動脈粥樣硬化，使糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病率上升。

　　單純性收縮期高血壓患者也需要降壓治療，降低收縮壓同樣可以降低心血管病變的危險性。

　　UKPDS研究證實(shí)，平均血壓＜144 / 82毫米汞柱，心血管并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。收縮壓每下降10毫米汞柱，心肌梗死的發(fā)生率約下降11% ；收縮壓＜120毫米汞柱的患者，其心肌梗死的風(fēng)險最小。

　　在高血壓最佳治療研究中，將舒張壓從隨機(jī)抽樣的基線水平(105毫米汞柱)降低至最小風(fēng)險水平(83毫米汞柱)，每年可在1 000例患者中預(yù)防4起主要心血管疾病的發(fā)生；通過鈣離子通道阻斷劑的治療，舒張壓僅降低4毫米汞柱，就可以使心血管病變的發(fā)生率減半。

　　在高血壓預(yù)防、檢測、評價和治療聯(lián)合委員會第7次的報(bào)告中，推薦糖尿病患者的目標(biāo)血壓應(yīng)＜130/80毫米汞柱。

　　糖尿病患者高血壓的常規(guī)治療與一般高血壓患者一樣(減重、限鹽、運(yùn)動、減壓、戒煙、限酒等)，但藥物治療稍有不同。目前主張首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)，如何具體治療要根據(jù)各人不同情況而定。

　　血脂紊亂與心血管病變

　　2型糖尿病患者中，大約有50%~60%存在血脂紊亂，常以甘油三酯(TG)水平升高、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）輕度升高和高密度脂蛋白膽固醇（HDL）水平下降為主要特征。血脂紊亂是動脈粥樣硬化的有力促進(jìn)因素，是糖尿病心血管并發(fā)癥的又一個重要危險因素。

　　大型血脂干預(yù)研究的結(jié)果證實(shí)，通過應(yīng)用調(diào)脂藥物，可不同程度地降低糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病率及病死率。

　　在進(jìn)行糖尿病初始治療時，也同樣需注意血脂紊亂的治療。目標(biāo)是：LDL≤2.5毫摩爾/升，甘油三酯＜1.5毫摩爾/升，HDL＞1.1毫摩爾/升（編者注：數(shù)據(jù)根據(jù)《中國糖尿病指南及亞太地區(qū)2型糖尿病政策組診治建議》）。

　　胰島素抵抗與心血管病變

　　2型糖尿病患者中，許多患者都伴有不同程度的肥胖。一般而言，肥胖患者多伴有高胰島素血癥和胰島素抵抗，可導(dǎo)致胰島素的生理效應(yīng)降低，通過高血糖毒性和脂毒性作用，促進(jìn)動脈壁脂質(zhì)沉積和平滑肌細(xì)胞增殖，從而誘發(fā)動脈粥樣硬化，使糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)生率上升。一項(xiàng)用血管成形術(shù)記錄冠脈病變的研究顯示，胰島素抵抗與冠狀動脈疾病嚴(yán)重度相關(guān)。

　　噻唑烷二酮類藥物可明顯改善胰島素抵抗，伴有胰島素抵抗的肥胖2型糖尿病患者治療首選此類藥物。

　　中心型肥胖與心血管病變

　　肥胖本身與多種心血管病變危險因素有關(guān)，如果糖尿病患者合并肥胖，那么，其心血管病變的危險性大大增加。2型糖尿病常伴有中心型肥胖，可加速動脈粥樣硬化形成。

　　減輕體重對糖尿病患者是有意義的，但是應(yīng)正規(guī)就診。

　　高黏血癥和血管內(nèi)皮細(xì)胞損害

　　糖尿病患者的病程演變過程中，多伴有血液流變學(xué)的改變，導(dǎo)致血液處于高凝狀態(tài)。同時，血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷更有利于白細(xì)胞粘附、脂質(zhì)沉積和血栓形成。以上改變均促進(jìn)動脈粥樣硬化，從而導(dǎo)致心血管并發(fā)癥的發(fā)生。2004年美國糖尿病學(xué)會的會議上已提出“關(guān)鍵問題就是血管內(nèi)皮”的觀點(diǎn)。

　　有研究表明，用阿司匹林(75毫克)防治心肌梗死，可使心肌梗死的發(fā)生率下降36%。所以，如果糖尿病患者存在心血管疾病危險因素，應(yīng)與心血管病患者一樣服用阿司匹林。

　　糖尿病治療是一個長期并隨病程進(jìn)展不斷調(diào)整的綜合治療過程。其目的是提高胰島素敏感性、保護(hù)胰島B細(xì)胞功能、長期穩(wěn)定控制血糖、減少微血管及大血管并發(fā)癥、延緩病程的進(jìn)展。

　　目前公認(rèn)的糖尿病治療策略是早期治療、強(qiáng)化治療、達(dá)標(biāo)治療、綜合治療。特別是各大危險因素的全面達(dá)標(biāo)是干預(yù)糖尿病病程進(jìn)展的重要環(huán)節(jié)。有效干預(yù)血糖、血脂、血壓，就一定能很好地減少糖尿病心血管并發(fā)癥的發(fā)病危險。