代謝手術(shù)=減肥手術(shù)嗎？代謝手術(shù)作為2型糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治療方法寫(xiě)入國(guó)際指南有何意義？代謝手術(shù)在國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀如何，又面臨哪些實(shí)際問(wèn)題？

　　帶著這些疑問(wèn)，本報(bào)記者采訪了中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院朱曬紅教授，從一個(gè)外科醫(yī)生的角度，帶您更全面了解看似“任性”的代謝手術(shù)。

　　無(wú)心插柳：減肥手術(shù)能治療代謝病

　　代謝手術(shù)最早用于治療肥胖，迄今已有20多年歷史。

　　美國(guó)肥胖人口多，手術(shù)是治療選擇之一。主要包括兩種術(shù)式，一是胃旁路手術(shù)，二是胃袖狀切除術(shù)。在治療肥胖的過(guò)程中，醫(yī)生發(fā)現(xiàn)一個(gè)令人振奮的現(xiàn)象：減肥手術(shù)后，患者的血糖、血脂、血壓甚至微血管功能都得到了改善！后來(lái)該手術(shù)被認(rèn)定為可以治療代謝病。

　　基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，患者接受代謝手術(shù)后，身體會(huì)發(fā)生一系列變化。一是胃腸道內(nèi)分泌激素的改變。很久以來(lái)，人們認(rèn)為胃腸道是單純的消化器官，但其實(shí)它是一個(gè)巨大的內(nèi)分泌器官，能夠分泌多種激素，代謝手術(shù)后胃腸道內(nèi)分泌激素會(huì)發(fā)生一系列改變；二是膽汁分泌即肝腸循環(huán)發(fā)生改變；三是迷走神經(jīng)功能改變；四是腸道菌群改變?；诖?，手術(shù)后患者的代謝病可以得到有效治療甚至治愈。

　　橫空出世：代謝手術(shù)治療寫(xiě)入國(guó)際指南

　　盡管越來(lái)越多的臨床證據(jù)表明，代謝手術(shù)能夠顯著改善2型糖尿病預(yù)后，但既往僅有少數(shù)學(xué)術(shù)組織和機(jī)構(gòu)將其作為糖尿病治療方案進(jìn)行推薦，并未得到大多數(shù)權(quán)威主流組織認(rèn)可，因此也一直未能作為糖尿病的標(biāo)準(zhǔn)治療方案得到指南推薦。直到今年5月份，在首項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)手術(shù)可改善糖尿病預(yù)后近百年后，全球首部2型糖尿病代謝手術(shù)治療國(guó)際聯(lián)合指南才發(fā)布（DiabetesCare2016Jun，39:861）。

　　該指南的發(fā)布標(biāo)志著手術(shù)治療代謝病獲得了整個(gè)內(nèi)分泌界的認(rèn)可。代謝手術(shù)后糖尿病治療有效率達(dá)90%以上，同時(shí)阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）得到控制、血脂改善、體重降低，多達(dá)幾十萬(wàn)例的病例也證實(shí)了手術(shù)的安全性?；谝陨显颍x手術(shù)治療糖尿病終于得到了美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）的批準(zhǔn)。

　　運(yùn)用之妙：不照搬國(guó)外指南

　　2014年中國(guó)代謝手術(shù)指南借鑒了美國(guó)指南，但根據(jù)國(guó)人特點(diǎn)把手術(shù)適應(yīng)證的體質(zhì)指數(shù)（BMI）下限由30kg/m2降低到27.5kg/m2。這是因?yàn)?，與歐美人群不同，亞太人群多為中央型肥胖。多數(shù)國(guó)內(nèi)患者真正的需求不是減重，更多是挽救生命和改善生活質(zhì)量。許多BMI處于25~30kg/m2的中央型肥胖患者，已經(jīng)出現(xiàn)冠心病、腎臟病變、眼部病變等并發(fā)癥，他們接受代謝手術(shù)能夠從根源上糾正危險(xiǎn)因素，延長(zhǎng)壽命，很有意義。

　　中國(guó)臺(tái)灣是亞洲最先發(fā)展減重手術(shù)的地區(qū)，李威杰教授提出了代謝手術(shù)指征“ABCD”原則。A（Age）是指年齡不超過(guò)65歲；B（BMI），實(shí)際是指體脂比，男性＞25%，女性大于35%；C是指C-肽，判斷胰島功能，不能低于正常人的50%才適合接受代謝手術(shù)；D（Duration）是指病程不超過(guò)10年，否則并發(fā)癥增多，手術(shù)出血、腸瘺風(fēng)險(xiǎn)升高。

　　難言之隱：外科醫(yī)生的幾點(diǎn)困惑

　　第一，指南認(rèn)為，內(nèi)科治療無(wú)效的2型糖尿病患者，符合手術(shù)適應(yīng)證可以選擇代謝手術(shù)?？紤]到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，需要與內(nèi)科醫(yī)生達(dá)成共識(shí)，明確什么是“內(nèi)科治療無(wú)效”。比如，如果認(rèn)定內(nèi)科治療無(wú)效時(shí)患者病程已超過(guò)十年，就已經(jīng)不符合代謝手術(shù)的指征了。

　　第二，國(guó)際指南的頒布對(duì)中國(guó)指南的制定有很好的指導(dǎo)意義。應(yīng)該進(jìn)行基因測(cè)序，通過(guò)基因分型預(yù)測(cè)哪些患者應(yīng)該接受代謝手術(shù)、什么時(shí)候做手術(shù)，這比目前已有指標(biāo)更精準(zhǔn)，但這項(xiàng)工作的實(shí)施還需時(shí)日。

　　第三，代謝手術(shù)本身難度不大，但卻是“沒(méi)有退路”的手術(shù)，不允許出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。這對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)要求很高，醫(yī)生心理壓力較大。因此，需要對(duì)實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生進(jìn)行嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，以避免出現(xiàn)腸瘺、腸梗阻等嚴(yán)重并發(fā)癥，否則也就失去了指南頒布的初衷。