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樣合理應用代謝手術

2016-12-13 來源:中國醫(yī)學論壇報今日糖尿病  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:糖尿病患者代謝手術后除使血糖快速控制外,血壓、血脂、體重、多囊卵巢綜合征、痛風、睡眠呼吸暫停、慢性關節(jié)病等均可得到改善,遠期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病相關的大血管和微血管并發(fā)癥均有明顯降低。

  代謝手術對肥胖型2型糖尿病患者有益

  常規(guī)生活方式干預聯(lián)合藥物治療糖尿病的控制達標率僅為1/4左右。近來許多循證證據(jù)表明代謝手術對肥胖型2型糖尿病有明確的改善和長期緩解作用,效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療。值得關注的是,糖尿病患者代謝手術后除使血糖快速控制外,血壓、血脂、體重、多囊卵巢綜合征、痛風、睡眠呼吸暫停、慢性關節(jié)病等均可得到改善,遠期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)糖尿病相關的大血管和微血管并發(fā)癥均有明顯降低。

  目前代謝手術治療2型糖尿病已納入國內(nèi)外糖尿病防治指南,但其緩解糖尿病及多種代謝異常的機制并不清楚。雖然有多種假說,但均難以圓滿解釋其機制,這也是制約代謝手術深入發(fā)展,并進一步向無創(chuàng)化過度的瓶頸。然而,胃腸道在其中的關鍵作用以及存在胰島素非依賴的降糖機制不可否認,這在一定程度上顛覆了對糖尿病發(fā)病機制的傳統(tǒng)認識。

  BMI切點:國外vs.國內(nèi)

  目前不同臨床研究報告的術后糖尿病緩解率存在一定差異,可能與地區(qū)和人種差異、手術指征掌握、手術方式選擇、術后綜合治療管理等有關。目前國內(nèi)外代謝手術指征主要針對肥胖[體質(zhì)指數(shù)(BMI)>28kg/m2]的2型糖尿病患者,術后總體緩解率為70%~85%。然而,中國糖尿病患者平均BMI僅為25kg/m2,顯著低于歐美國家。我們的臨床觀察發(fā)現(xiàn),BMI25~28kg/m2的患者行代謝手術后,糖尿病也可獲得完全緩解,體重和腹圍明顯降低,其他指標也較術前明顯改善。這些結(jié)果提示,腹型肥胖及合并多重代謝性心血管危險因素、但BMI不高的糖尿病患者也能通過代謝手術實現(xiàn)全面獲益。

  代謝手術,另一種選擇

  2010年至今,我院建立了由代謝內(nèi)分泌科為主導、胃腸外科為核心、多學科合作手術治療糖尿病的模式,提出了手術治療糖尿病及肥胖癥的臨床路徑,實施術前評估、手術治療、術后管理和長期隨訪,取得了良好的效果。目前已手術治療了近百例2型糖尿病患者,手術有效率為100%,緩解率為91.2%,絕大多數(shù)患者術后停用多種藥物。

  實踐證明,代謝內(nèi)分泌科醫(yī)生在這一新興領域中應改變傳統(tǒng)治療觀念,積極與胃腸外科醫(yī)生一起推動這項新技術,并發(fā)揮更關鍵的作用,具體體現(xiàn)在對手術指征的把握、術后長期隨訪與管理、對肥胖和糖尿病復發(fā)的干預及并發(fā)癥防治。尤其重要的是,要加強代謝手術治療糖尿病的研究,提出我們自己的臨床證據(jù)與理論,提高對糖尿病發(fā)病機制的認識與治療水平。

  BMI<28kg/m2患者治療的利與弊

  BMI越高,罹患2型糖尿病的可能性越大,但與西方國家人群不同,中國2型糖尿病患者平均BMI低于28kg/m2。

  肥胖與代謝病手術,包括腹腔鏡袖狀胃切除術、胃旁路手術、膽胰轉(zhuǎn)流及十二指腸轉(zhuǎn)位術,對治療高BMI的2型糖尿病患者具有長期有效的作用,多篇研究報告,減肥手術后2型糖尿病的長期完全緩解率平均為70%~95%。這都是傳統(tǒng)的內(nèi)科治療方法所無法達到的效果。

  相比于西方人群,相同BMI的中國及亞洲人群皮下和內(nèi)臟脂肪含量明顯增加,發(fā)生心血管及代謝性疾病的風險也顯著增加(甚至可以發(fā)生在BMI22~23kg/m2的人群中)。因此,對中國人來說,BMI介于24~28kg/m2,罹患2型糖尿病及心血管疾病等代謝病的風險顯著增加。如果能減輕這部分人群的體重,則可以降低其糖尿病和代謝病的危害。

  BMI低于28kg/m2的2型糖尿病患者,通過手術治療是否能獲得與高BMI患者相同的效果,目前存在爭論。多篇文獻報告,胃旁路手術對BMI25~28kg/m2的2型糖尿病患者術后緩解率為60%~65%,袖狀胃切除術的緩解率約為30%~40%。這兩組數(shù)據(jù)均低于高BMI患者,但也都顯著高于傳統(tǒng)內(nèi)科治療效果。

  我院2000年開始開展肥胖與代謝病外科手術,并在2004年開展中國第一例腹腔鏡胃旁路手術,至今已積累超過700例手術經(jīng)驗。從數(shù)據(jù)來看,對于BMI高于28kg/m2的患者,總的2型糖尿病緩解率超過85%;對于BMI低于28kg/m2的患者,2型糖尿病的完全緩解率約為50%。從我們的經(jīng)驗來看,精準肥胖與代謝病手術無疑可以提高術后降低體重與緩解2型糖尿病的效果。手術越精準,可以獲得更小的胃容量、更合適的吻合口大小、更精確的曠置腸袢以及更確切的腸系膜裂孔修補,從而提高手術近遠期效果,并降低術后并發(fā)癥發(fā)生率。對于BMI低于28kg/m2的患者,年齡不超過60歲、糖尿病患病時間越短以及術前檢查胰腺功能越好,手術對糖尿病的緩解率越高。同時,對2型糖尿病合并的睡眠呼吸暫停、高脂血癥等代謝性疾病,手術也同樣具有很好的效果。

  另外,對于BMI低于24kg/m2的患者,由于他們沒有超重或肥胖,術后發(fā)生體重過輕、貧血等營養(yǎng)障礙的機會增加。從我們有限的病例看來,手術對這部分患者2型糖尿病的緩解并沒有更好的效果。

  綜上,精準肥胖與代謝病手術對BMI低于28kg/m2的2型糖尿病患者部分有幫助,利大于弊,但需要嚴格選擇病例。此外,我們不建議對BMI低于24kg/m2的患者進行手術嘗試。

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