M先生的病情介紹

　　患者M(jìn)先生，68歲，近期被診為雙肺非小細(xì)胞肺癌伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因咨詢2型糖尿病治療就診。

　　病史

　　患者進(jìn)食良好并可自由活動，但活動時出現(xiàn)疲勞和氣促。由于M先生目睹了配偶4年前死于腫瘤前所經(jīng)歷的一切，故選擇接受臨終關(guān)懷。其女兒建議，嚴(yán)格控制糖尿病，但其子認(rèn)為，可任意進(jìn)食并停用不必要藥物?；颊呖紤]只要病情變化不影響生活質(zhì)量，最大程度減少用藥和血糖監(jiān)測。目前患者低糖飲食，每周檢測血糖2次（血糖90~130mg/dl），并服用二甲雙胍（1000mg,2次/日）和格列吡嗪（5mg,2次/日）。

　　體檢

　　患者體型偏瘦，生命體征正常。除左肺中葉呼吸音降低外，肺部呼吸音正常，無干濕啰音。其他體檢無特殊。

　　診斷評估

　　檢查示甲狀腺指標(biāo)、全血細(xì)胞計數(shù)和綜合代謝指標(biāo)正常。糖化血紅蛋白7.4%。

　　討論：晚期疾病中的糖尿病管理

　　避免短期并發(fā)癥對于該患者，嚴(yán)格控制血糖以預(yù)防糖尿病遠(yuǎn)期影響已無關(guān)緊要，但避免短期并發(fā)癥對維持生活質(zhì)量具有重要意義。醫(yī)生應(yīng)告知患者及家屬在下述情況下呼叫醫(yī)療小組：空腹血糖＞250mg/dl，以及出現(xiàn)尿頻、煩渴、意識模糊、眩暈、顫抖或感覺不適。若患者血糖＜80mg/dl、出現(xiàn)食欲減退或惡心和嘔吐，應(yīng)停用降糖藥并呼叫醫(yī)生。

　　無須增加血糖檢測頻率和胰島素治療該患者無須更頻繁的監(jiān)測血糖，除非出現(xiàn)血糖水平不穩(wěn)定的現(xiàn)象。由于患者血糖控制處于可接受水平，并且能夠口服藥物，因此無須改用胰島素治療。醫(yī)生須告知患者，任意進(jìn)食可致嚴(yán)重高血糖，引發(fā)癥狀性脫水或糖尿病酮癥酸中毒，但在監(jiān)測血糖同時允許患者適度自由進(jìn)食十分合理。

　　制定合理的血糖目標(biāo)值避免低血糖是所有糖尿病患者的主要關(guān)注事項。此外，腎葡萄糖閾值為180mg/dl，血糖高于此閾值可導(dǎo)致糖尿、滲透性利尿和脫水；目前認(rèn)為糖尿病可引發(fā)癥狀的血糖水平為250mg/dl。在決定是否對空腹血糖為180~250mg/dl進(jìn)行治療時，醫(yī)生應(yīng)與患者討論。

　　放化療對血糖的可能影響若患者選擇繼續(xù)治療癌癥，則須加強(qiáng)血糖監(jiān)測以及醫(yī)療小組照護(hù)。放化療可引起惡心、嘔吐和食欲不佳，并可導(dǎo)致低血糖?；熯€可增加患者易感染性并影響肝功能，故需要調(diào)整降糖藥物。

　　病情進(jìn)展

　　1個月后，患者女兒告知醫(yī)生，患者進(jìn)食顯著減少，并且每日大部分時間為臥床或靜坐?；颊呖崭寡菫?0~100mg/dl。當(dāng)患者血糖水平為74mg/dl時，其家人依據(jù)醫(yī)生建議，于1周前停用格列吡嗪，并每日監(jiān)測血糖水平?；颊吣壳盁o其他癥狀。

　　討論：后續(xù)治療方案

　　基于上述病情變化，該患者可能無須任何藥物治療，即可將空腹血糖維持在80~250mg/dl，因此下一步最佳措施考慮停用二甲雙胍。這對最大程度降低藥物不良反應(yīng)風(fēng)險很重要。停藥后短期內(nèi)，應(yīng)適當(dāng)增加血糖監(jiān)測頻率，以確認(rèn)患者未出現(xiàn)顯著高血糖。若患者血糖保持在80~250mg/dl，則可考慮將空腹血糖檢測頻率調(diào)整至每周2次或在癥狀出現(xiàn)時按需檢測。如果患者在未服用二甲雙胍時空腹血糖升至250mg/dl，可考慮選擇胰島素治療，但胰島素治療需要頻繁監(jiān)測血糖，增加患者及家屬負(fù)擔(dān)。因此，首先應(yīng)監(jiān)測血糖水平，以評估上述治療措施是否為必須。

　　隨訪結(jié)果

　　停用二甲雙胍治療后，該患者空腹血糖水平在80～200mg/dl?；颊邲Q定僅在癥狀出現(xiàn)時檢測血糖，患者及家屬已充分了解嚴(yán)重高血糖風(fēng)險。其后數(shù)月，患者偶爾檢測血糖，并且空腹水平很少高于250mg/dl?；颊哂谠\斷癌癥5個月后安靜離世。

　　姑息醫(yī)學(xué)——不僅是治療，更是對生命的敬畏和尊重

　　北京同仁醫(yī)院內(nèi)分泌科袁明霞

　　臨終關(guān)懷的概念早已存在，現(xiàn)代臨終關(guān)懷理論與實踐是在對惡性腫瘤患者的護(hù)理過程中形成和發(fā)展起來的。但目前已經(jīng)不僅僅局限于惡性疾病范疇，在臨終關(guān)懷治療中也有相當(dāng)數(shù)量合并糖尿病的患者。在臨終關(guān)懷的早期，患者可能存活數(shù)年，理所當(dāng)然應(yīng)對糖尿病進(jìn)行常規(guī)治療。然而，當(dāng)疾病進(jìn)展較快，預(yù)期壽命較短時，預(yù)防糖尿病的慢性并發(fā)癥就顯得不那么重要。這時應(yīng)重點防止出現(xiàn)糖尿病急性并發(fā)癥和導(dǎo)致痛苦的癥狀。

　　在生命終末階段，對于糖尿病癥狀的治療是臨終關(guān)懷的一個關(guān)鍵問題，防止低血糖而又不導(dǎo)致高血糖非常重要。2009年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的研究顯示,應(yīng)對危重患者的血糖水平進(jìn)行適度控制,目標(biāo)范圍為7.8~10mmol/L。美國內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會和美國糖尿病學(xué)會聯(lián)合發(fā)表了住院患者的血糖控制共識，其中建議對臨終患者和患多種嚴(yán)重疾病者，血糖控制不應(yīng)過于嚴(yán)格。

　　在臨終關(guān)懷中，糖尿病的治療目標(biāo)隨著患者疾病和預(yù)后的變化而改變。對于防止糖尿病慢性并發(fā)癥的要求降低，避免糖尿病急性期并發(fā)癥和緩解癥狀則占了主導(dǎo)地位。中國2型糖尿病防治指南亦指出，對于兒童、老年人、預(yù)期壽命較短以及合并嚴(yán)重急、慢性疾病等患者，血糖控制目標(biāo)宜適當(dāng)放寬，但是應(yīng)避免出現(xiàn)急性高血糖癥狀或相關(guān)并發(fā)癥。

　　為了更好達(dá)到這個目的，需要謹(jǐn)慎和全面的治療方案。多方專業(yè)人員小組（包括糖尿病專業(yè)護(hù)理人員、臨終關(guān)懷人員、糖尿病專家和其他醫(yī)生)的配合非常重要。同時，加強(qiáng)對患者與家屬的宣教與及時溝通討論更是十分必要。治療中的各個方面，如飲食控制程度、血糖監(jiān)測頻率、口服藥物或者胰島素的治療選擇，以及藥物相互作用等，都要進(jìn)行風(fēng)險獲益評估，更要充分考慮到患者本人的意愿。臨終關(guān)懷中的糖尿病治療有其特殊性，這不僅是治療措施，更是一種態(tài)度，是對生命的敬畏和尊重。