典型病例

　　患者，女性，60歲。因眼睛、口腔干澀及全身皮膚干燥伴頑固性低血鉀以“原發(fā)性干燥綜合征并I型腎小管酸中毒”收入風(fēng)濕科。患者既往無糖尿病史。住院期間，給予糖皮質(zhì)激素（潑尼松30mg，每日一次）及其它對癥治療，半個月后，患者口眼干燥、肢軟無力、低血鉀等情況明顯緩解，但病人出現(xiàn)明顯多食，其它伴隨癥狀不明顯，查隨機(jī)血糖顯著升高，達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。按照“早、晚餐前注射預(yù)混胰島素聯(lián)合二甲雙胍”的方案治療，效果欠佳，病人多次在后半夜發(fā)生低血糖。之后，患者以“類固醇性糖尿病”轉(zhuǎn)入糖尿病科。期間動態(tài)血糖監(jiān)測顯示，患者全天血糖波動較大，尤其是中午前后一直到晚上睡前這段時間血糖升高明顯，而空腹血糖基本正常。我們根據(jù)患者所用激素的藥代學(xué)特點(diǎn)及用藥時間，結(jié)合動態(tài)血糖檢測結(jié)果，重新擬定了治療方案，修改后的方案為：早餐前不用降糖藥，每日上午9:30皮下注射中效胰島素，午餐和晚餐前口服二甲雙胍（短效腸溶片）和拜唐蘋，經(jīng)過這樣的調(diào)整，患者血糖很快得到了良好的控制。

　　1、如何想到“類固醇性糖尿病”？

　　病例中的這位患者既往無糖尿病史。在服用糖皮質(zhì)激素前，其血糖是正常的，但在服用糖皮質(zhì)激素以后，血糖顯著升高。顯然，患者血糖這種變化與服用糖皮質(zhì)激素有密切關(guān)系。一般說來，糖皮質(zhì)激素的用藥劑量越大，療程越長，罹患“類固醇性糖尿病”的風(fēng)險越大。而在同樣的條件下，老年人、肥胖患者、有糖尿病家族史或糖耐量異常的患者血糖所受激素的影響更為明顯。需要說明的是，與普通糖尿病人相比，“類固醇性糖尿病”往往癥狀較輕或不夠典型，因此，如果完全依賴“三多一少”典型癥狀，病人很可能被漏診。避免漏診的關(guān)鍵是要時刻警惕激素對血糖的影響，在激素治療期間，應(yīng)加強(qiáng)對患者（尤其是前面提到的高?；颊撸┤斓难潜O(jiān)測，以利于早期發(fā)現(xiàn)“類固醇性糖尿病”。

　　2、如何診斷類固醇性糖尿病

　　本病診斷并不困難，既往無糖尿病病史，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的過程中出現(xiàn)血糖升高，并且達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者即可診斷為“類固醇性糖尿病”。需要注意的是，不同的劑型、不同的給藥時間和間隔使得藥物在體內(nèi)的峰濃度出現(xiàn)的時間不同，故糖皮質(zhì)激素所致血糖升高出現(xiàn)的時間也不同，多數(shù)患者以午餐后到晚上睡前這段時間血糖升高為主。因此，為避免漏診，應(yīng)同時注重餐前、餐后血糖，并進(jìn)行多點(diǎn)血糖的檢測。此外，有些患者既往有無糖尿病病史不明確，在使用糖皮質(zhì)激素過程中出現(xiàn)典型糖尿病癥狀或化驗(yàn)時才發(fā)現(xiàn)血糖升高，臨床對此類患者糖尿病類型的確認(rèn)比較困難，但如果患者停用糖皮質(zhì)激素后血糖能夠恢復(fù)正常，則支持“類固醇糖尿病”的診斷。本文提到的這位患者，既往無糖尿病病史，是在服用糖皮質(zhì)激素以后才出現(xiàn)糖代謝紊亂，因此，可以確診為“類固醇性糖尿病”。

　　3、類固醇性糖尿病患者的血糖譜有何特點(diǎn)？

　　糖皮質(zhì)激素引起的血糖升高變化與激素在體內(nèi)的藥效變化是一致的，主要取決于激素的服藥時間、種類以及用量。以本文患者所用的強(qiáng)的松為例，它是臨床廣泛應(yīng)用的一種中效糖皮質(zhì)激素，一般采取每日上午八點(diǎn)一次頓服，患者主要表現(xiàn)為午餐前后一直到晚餐后(或睡前)這一時段的血糖升高，而空腹血糖只是輕微升高甚至正常，由此提示類固醇性糖尿病的早期診斷要格外關(guān)注餐后血糖（尤其是中餐及晚餐）。另外，還有少數(shù)病人由于對大劑量激素一次頓服不能耐受，而采取將全天的激素量分開于上午八點(diǎn)和下午四點(diǎn)服用，這樣的話，病人的空腹血糖就會相應(yīng)升高。

　　糖皮質(zhì)激素對血糖的影響是短暫并且可逆的，并且，隨著激素用量的增加或減少，血糖也相應(yīng)的升高或降低，有人監(jiān)測隔天服用1次強(qiáng)的松的患者血糖，發(fā)現(xiàn)使用強(qiáng)的松的當(dāng)天下午血糖升高，但過了一整天后（沒用強(qiáng)的松），血糖又恢復(fù)了正常。

　　4、如何治療糖皮質(zhì)激素引起的高血糖？

　　由于“類固醇性糖尿病”屬于病因明確的繼發(fā)性糖尿病，因此，首先應(yīng)考慮能否在原發(fā)病允許的前提下，將糖皮質(zhì)激素減量或者停用。通常情況下，隨著糖皮質(zhì)激素的減量或停藥，患者的胰島素敏感性可升高，高血糖可以漸漸減輕或消失。至于“類固醇性糖尿病”的治療，與普通2型糖尿病沒有太大的區(qū)別，目前臨床所有類型的口服降糖藥均可用于類固醇性糖尿病患者，在具體選擇藥物時，要參考患者年齡、胖瘦、肝腎功能、有無并發(fā)癥或合并癥、全天血糖譜等多重因素，并根據(jù)具體情況，采取單一或聯(lián)合用藥。胰島素增敏劑(即噻唑烷二酮類藥物)針對類固醇糖尿病的主要發(fā)病機(jī)制，能夠顯著改善胰島素抵抗，但因其發(fā)揮作用較慢，因此，那些只短期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者不宜選用此藥物，而對于長期糖皮質(zhì)激素治療者不失為一種不錯的選擇。

　　對于血糖較高，不適合口服降糖藥治療以及有嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，胰島素仍是首選治療方式。臨床醫(yī)師可根據(jù)患者不同時間的血糖水平制定相應(yīng)的個體化胰島素治療方案。

　　就上述病例所提到的患者，我們根據(jù)其激素的用藥時間(上午8：00)以及全天血糖譜的監(jiān)測結(jié)果，采取每天上午9:30注射中效胰島素，同時配合口服降糖藥：二甲雙胍0.5g，2次/日（午、晚餐后）；阿卡波糖50mg，2次/日（午、晚餐時）?；颊呷煅呛芸斓玫狡椒€(wěn)控制，而且夜間也未再發(fā)生低血糖。

　　5、長期使用糖皮質(zhì)激素應(yīng)注意哪些問題？

　?、賴?yán)格掌握激素的應(yīng)用指征，堅(jiān)決杜絕濫用激素的現(xiàn)象。

　　②在患者開始激素治療之前和治療期間注意監(jiān)測血糖，以了解應(yīng)用激素后對患者血樣的影響。需要注意的是，不同劑型、不同給藥時間和間隔使得藥物在體內(nèi)的峰濃度不同，故糖皮質(zhì)激素升高血糖作用出現(xiàn)的時間也不同，許多患者以下午及睡前血樣升高為主。因此，為避免漏診，應(yīng)進(jìn)行全天候、多時點(diǎn)血糖監(jiān)測，尤其是午餐及晚餐后血糖。

　?、墼跀M定降糖治療方案時，要充分考慮激素起效的時間及高峰期，科學(xué)安排三餐降糖藥物的劑量。對于早晨服用激素的患者，降糖藥的劑量安排通常是：中餐的藥量（最大）＞晚餐的藥量＞早餐的藥量。

　　④由于激素所致的高血糖常常會隨著激素的減量而下降，因此，需要注意及時監(jiān)測血糖并及時調(diào)整降糖藥的用量，以防止低血糖發(fā)生。

　?、菘刂祁惞檀夹蕴悄虿』颊叩牟秃蟾哐?，胰島素促泌劑的效果往往不及a-糖苷酶抑制劑或二甲雙胍，因?yàn)榇祟惢颊叩耐怀鰡栴}是胰島素抵抗，而非胰島素分泌不足。

　　上面涉及的都是血糖管理方面的問題，事實(shí)上，服用激素的患者需要注意的問題遠(yuǎn)不止這些，還包括胃黏膜的保護(hù)、骨質(zhì)疏松的預(yù)防等，在此不再贅述。

　　結(jié)語

　　類固醇性糖尿病在病因、臨床特征及治療策略等方面與1型和2型糖尿病皆有所不同，只有充分了解這方面的知識，科學(xué)合理用藥，才能把激素對患者血糖的不利影響降至最低。