代謝手術(shù)：獲長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)支持

　　在2014年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)年會(huì)上公布的STAMPEDE研究納入150例患者，隨機(jī)分為單純強(qiáng)化藥物治療組、強(qiáng)化藥物治療+Roux-en-Y胃旁路術(shù)組和強(qiáng)化藥物治療+袖狀胃切除術(shù)組?；颊叩幕€(xiàn)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平為9.3%、糖尿病病史≥8年、血糖控制不理想、正在使用的降糖藥物和心血管藥物均≥3種、年齡41~57歲，輕至中度肥胖、68%為女性，主要終點(diǎn)是HbA1c達(dá)標(biāo)(≤6%)。

　　隨訪3年顯示，單純強(qiáng)化藥物治療組、胃旁路術(shù)組和袖狀胃切除術(shù)組患者HbA1c達(dá)標(biāo)率分別為5%、37.5%(P<0.001)和24.5%(P=0.01)。與單純藥物治療組相比，兩個(gè)手術(shù)治療組患者的體質(zhì)指數(shù)(BMI)、腰圍、甘油三酯和高密度脂蛋白膽固醇等多項(xiàng)代謝指標(biāo)改善更明顯。兩個(gè)手術(shù)治療組患者的降壓藥和降脂藥使用劑量也顯著減少。在隨訪第3年，手術(shù)治療組僅有5%~10%的患者需要使用胰島素治療，而單純藥物治療組達(dá)55%。

　　Q廈門(mén)大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)師：迄今為止，減重手術(shù)應(yīng)用于治療2型糖尿病已超過(guò)10年，但國(guó)內(nèi)外對(duì)此仍有一定爭(zhēng)議。國(guó)外已有的幾項(xiàng)大型研究都表明減重手術(shù)能顯著降低血糖，部分患者甚至可達(dá)到糖尿病完全緩解。此外，患者的BMI、血脂和血壓等指標(biāo)亦得到明顯改善。2014年7月發(fā)布的《中國(guó)2型糖尿病防治指南》對(duì)減重手術(shù)問(wèn)題有專(zhuān)門(mén)論述。結(jié)合該指南和我國(guó)的實(shí)際情況，如我國(guó)2型糖尿病患者的BMI相對(duì)較小、衛(wèi)生和經(jīng)濟(jì)條件有限、一些患者和家屬對(duì)手術(shù)的接受程度不高等，該手術(shù)在我國(guó)2型糖尿病患者中的應(yīng)用前景如何?

　　A第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院教授：近年來(lái)發(fā)現(xiàn)代謝手術(shù)對(duì)肥胖型2型糖尿病有明確改善和長(zhǎng)期緩解作用，效果優(yōu)于傳統(tǒng)治療手段。但不同臨床研究報(bào)告的術(shù)后糖尿病緩解率存在一定差異，可能與地區(qū)、人種差異以及手術(shù)指征的掌握、手術(shù)方式選擇等差異相關(guān)。目前國(guó)際通行的肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)為BMI≥30kg/m2，而我國(guó)2型糖尿病患者的BMI集中在超重階段(25~29.9kg/m2)，尤其在廣大南方地區(qū)患者BMI25~28kg/m2更為密集，這些患者體型大多呈向心性肥胖，合并胰島素抵抗、高血壓、高血脂、高尿酸血癥和睡眠呼吸暫停綜合征等多重代謝病及心血管危險(xiǎn)因素，其心血管事件發(fā)生率及相關(guān)死亡率仍然較高。因此多個(gè)國(guó)際專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)在制定糖尿病、肥胖癥及代謝綜合征指南時(shí)多把亞洲人群腹圍超標(biāo)(男性≥90cm，女性≥85cm)定義為向心性肥胖，是代謝病及心血管病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

　　2014年《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中提出BMI≥32kg/m2、有或無(wú)2型糖尿病可行胃腸代謝手術(shù);BMI28~32kg/m2且有2型糖尿病、存在其他心血管危險(xiǎn)因素時(shí)，可慎選代謝手術(shù)。這相較于美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)(ADA)的手術(shù)指征，BMI已經(jīng)有所下降，但尚缺乏相應(yīng)的臨床研究證據(jù)支持，而且《中國(guó)2型糖尿病防治指南》中不推薦代謝手術(shù)作為BMI25~28kg/m2且有2型糖尿病、合并向心性肥胖及血脂紊亂和高血壓患者的常規(guī)治療方法。

　　筆者的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，BMI25~28kg/m2、合并腹型肥胖和其他心血管危險(xiǎn)因素的2型糖尿病患者行代謝手術(shù)后，糖尿病完全緩解(無(wú)需用藥、HbA1c水平長(zhǎng)期維持在≤6.5%)、BMI和腹圍明顯降低，且合并的胰島素抵抗、高血壓、血脂紊亂、高尿酸血癥及睡眠呼吸暫停綜合征等均有顯著緩解，術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥與BMI≥28kg/m2的患者無(wú)顯著差異。值得注意的是，這部分患者糖尿病長(zhǎng)期緩解率似乎高于BMI≥28kg/m2的糖尿病患者。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，預(yù)測(cè)糖尿病血管病變及相關(guān)并發(fā)癥的血管舒張功能以及預(yù)測(cè)和評(píng)估動(dòng)脈硬化指標(biāo)的踝肱指數(shù)(ABI)在術(shù)后也較術(shù)前明顯改善。這些結(jié)果提示，腹型肥胖及合并多重代謝性及心血管危險(xiǎn)因素、但BMI不高(25~28kg/m2)的糖尿病患者也能通過(guò)代謝手術(shù)實(shí)現(xiàn)全面獲益。因此結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況，亟需在相對(duì)較低的BMI范圍內(nèi)(25~28、28~29.9、30~35kg/m2)開(kāi)展設(shè)計(jì)科學(xué)規(guī)范的臨床研究以獲得中國(guó)人的實(shí)踐證據(jù)，促進(jìn)代謝手術(shù)治療的良性發(fā)展。