血糖波動與糖尿病并發(fā)癥的關(guān)系

　　血糖波動是指一天內(nèi)從最低血糖值到最高血糖值的變化。

　　國外進(jìn)行的一項(xiàng)基礎(chǔ)研究：觀察“正常血糖和高血糖交替”對人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞凋亡的影響，對照組是“單純高血糖”組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，“血糖波動組”對血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷比“單純高血糖”組更嚴(yán)重，這是因?yàn)榻M織細(xì)胞對于穩(wěn)定的高血糖環(huán)境應(yīng)經(jīng)具有了一定的適應(yīng)能力，而當(dāng)細(xì)胞處于顯著波動的高糖環(huán)境時，由于適應(yīng)能力的欠缺，加速了內(nèi)皮細(xì)胞的損傷和凋亡。

　　隨后的臨床研究也發(fā)現(xiàn)，頻繁發(fā)生的低血糖及高血糖（血糖波動）能夠加速動脈硬化，增加糖尿病人心血管事件的發(fā)生率和死亡率。

　　平穩(wěn)降糖，限制漂移

　　相同水平HbA1c,不同全天血糖譜

　　糖尿病患者生存率與血糖波動相關(guān)

　　·血糖波動性對死亡率的影響大于單純高血糖

　　·血糖變異是心血管事件病死率的預(yù)測因子

　　血糖顯著波動比持續(xù)高血糖危害更大

　　·穩(wěn)定高血糖使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制產(chǎn)生適應(yīng)

　　·血糖波動使機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制疲勞衰竭

　　·血糖波動高峰值及時程通過氧化應(yīng)激導(dǎo)致血管急性損害；升高HbA1c和AGE持久損害血管，共同導(dǎo)致動脈硬化

　　·1次嚴(yán)重低血糖抵消一生血糖維持正常帶來的益處，阻止治療達(dá)標(biāo)

　　控制高血糖應(yīng)當(dāng)“質(zhì)與量”并重

　　糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展不僅與整體血糖水平的升高密切相關(guān)，而且與血糖波動性也有密切關(guān)系?；A(chǔ)研究證實(shí)：血糖顯著波動，能夠增加氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，加速動脈硬化的發(fā)生與發(fā)展。不僅如此，血糖大幅度波動，還容易導(dǎo)致頻發(fā)低血糖，引起交感神經(jīng)過度興奮，從而增加心腦血管疾病的發(fā)生率及死亡率。簡言之，與穩(wěn)定高血糖相比，大幅度血糖波動的危害更甚。

　　因此，對糖尿病人應(yīng)強(qiáng)調(diào)“精細(xì)降糖，平穩(wěn)達(dá)標(biāo)”，它包含兩層含義，一是對血糖總體水平（HBA1c）的控制，二是對血糖波動性的控制。不可片面強(qiáng)調(diào)對血糖的嚴(yán)格控制，而忽視對血糖平穩(wěn)的要求。

　　維持血糖平穩(wěn)的機(jī)制

　　正常人的血糖并非固定不變（比如進(jìn)食前后就會產(chǎn)生一定的血糖波動），但僅限于在較小的范圍內(nèi)波動，這種血糖濃度的相對穩(wěn)定性，主要有賴于機(jī)體具有十分完善而精細(xì)的神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)，是體內(nèi)降糖激素（主要指胰島素）和升糖激素（包括胰高血糖素、腎上腺激素、去甲腎上腺激素等多種激素）平衡調(diào)節(jié)的結(jié)果。

　　DM患者由于血糖調(diào)節(jié)機(jī)制受損，血糖波動明顯增強(qiáng)，對人體的傷害亦相應(yīng)增加。DM患者的血糖波動主要由餐后高血糖形成的“峰”和治療后血糖低點(diǎn)形成的“谷”兩部分組成。

　　“脆性糖尿病”的概念

　　“脆性”的含義是指病情極不穩(wěn)定，血糖忽高忽低，難以控制。

　　“脆性糖尿病”又稱“不穩(wěn)定型糖尿病”，是指病情極不穩(wěn)定、血糖波動范圍大且難以控制的糖尿病。以往大多將“脆性糖尿病”歸于1型糖尿病，而事實(shí)上，“脆性糖尿病”也可見于某些胰島功能近乎衰竭的晚期2型糖尿病患者，它具有血糖晝夜波動大，病情極不穩(wěn)定、不易控制，容易發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖兩極分化現(xiàn)象的特點(diǎn)。

　　“脆性糖尿病”不是糖尿病的一個新類型，而是根據(jù)期臨床特點(diǎn)來命名的。

　　脆性糖尿病的臨床表現(xiàn)

　　臨床上，脆性糖尿病主要呈現(xiàn)三大特點(diǎn)：

　　1）脆性糖尿病約占1型糖尿病病人的5%，這種病人大多比較消瘦、營養(yǎng)不良，胰島功能極差或完全衰竭；

　　2）患者病情極不穩(wěn)定，即便是在飲食量、運(yùn)動量和胰島素劑量不變的情況下，血糖也會出現(xiàn)沒有緣由的顯著波動，特別容易發(fā)生低血糖、酮癥酸中毒、甚至昏迷；

　　3）與一般糖尿病人不同，這種病人對胰島素注射劑量的調(diào)節(jié)十分敏感。當(dāng)血糖升高時，稍稍增加一點(diǎn)胰島素注射劑量（例如2個單位）就發(fā)生低血糖，而血糖下降時，稍稍減少一點(diǎn)胰島素劑量，血糖又明顯升高，因此，治療難度甚大。

　　脆性糖尿病的診斷

　　目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。《實(shí)用內(nèi)分泌學(xué)》第2版中提出的標(biāo)準(zhǔn)：

　　在連續(xù)數(shù)月保持進(jìn)食量、運(yùn)動量及胰島素用法及用量恒定的情況下，仍出現(xiàn)以下情況：

　　1、非同日空腹血糖（FPG）波動5.55mmol/L（100mg/dl）以上

　　2、日內(nèi)血糖變動幅度達(dá)11.1mmol/L（200mg/dl）以上，無明確誘因（須除外Somogyi效應(yīng)及黎明現(xiàn)象）

　　3、每日尿糖排出3.0克以上

　　4、不能預(yù)期的低血糖發(fā)作

　　5、頻繁出現(xiàn)尿酮體陽性

　　脆性糖尿病的可能機(jī)理

　　目前認(rèn)為主要是由于病人胰島功能完全衰竭致使內(nèi)源性胰島素極度匱乏，另外，病人往往同時伴隨胰腺α細(xì)胞功能（即分泌胰高血糖素的能力）降低，如此以來，病人的血糖調(diào)控完全依賴于外源性胰島素，而不受自身血糖濃度的反饋調(diào)節(jié)。由于外源性胰島素在藥代動力學(xué)上（主要指藥物吸收、分布、作用高峰以及代謝清除等等）與生理性胰島素分泌有明顯差別，加之患者自身缺乏有效的輔助調(diào)節(jié)功能，致使其血糖極不穩(wěn)定，波動性顯著增加。

　　此外，腎上腺和自主神經(jīng)系統(tǒng)對低血糖的反應(yīng)（即分泌腎上腺激素、去甲腎上腺激素的能力）缺陷，也是病人容易發(fā)生低血糖及血糖波動的一個重要原因。

　　血糖脆性增加不能以胰島素用量過大引起低血糖發(fā)作，繼而發(fā)生反跳性血糖升高來解釋。

　　所有影響血糖變化和胰島素作用的因素都會使脆性糖尿病患者產(chǎn)生顯著的血糖波動。如:

　　1、精神因素：焦慮、失眠等情緒變化

　　2、飲食因素：失調(diào)、胃腸功能紊亂（如頑固性腹瀉等）

　　3、運(yùn)動因素：運(yùn)動量過大、過于疲勞

　　4、氣候因素

　　5、應(yīng)激因素：感染、感冒發(fā)燒、各種創(chuàng)傷

　　6、藥物因素：胰島素治療方案不合理（如蘇木杰反應(yīng)等）或胰島素注射方法不當(dāng)，導(dǎo)致胰島素吸收障礙，尤其使用中效或長效胰島素時

　　7、糖尿病合并植物神經(jīng)功能損害(如糖尿病性胃輕癱，胃排空延遲，影響食物的吸收）

　　8、胰島素自身抗體的存在

　　“脆性糖尿病”的治療

　　脆性糖尿病的血糖管理是臨床治療非常棘手的一個難題。其處理原則是：

　　首先：注意生活規(guī)律化

　　包括定時作息，吃飯定時定量、少吃多餐，規(guī)律運(yùn)動，保持良好睡眠，注意心理調(diào)節(jié)，避免情緒波動，這些都是確保血糖平穩(wěn)的基本前提。

　　飲食：

　　每日進(jìn)餐時間固定：早餐、加餐、午餐、加餐、晚餐、睡前加餐（即3次正餐，3次加餐，加餐以小點(diǎn)心為主），按2/10、1/10、2/10、1/10、3/10、1/10的比例分配全天的熱量。

　　運(yùn)動：

　　·血糖控制不良時暫時停止運(yùn)動。

　　·固定每日的運(yùn)動時間及運(yùn)動量。

　　心理：

　　·情緒變化可以引起血糖波動，反過來，血糖波動又可導(dǎo)致情緒改變，二者互為因果。情緒對血糖的影響在脆性糖尿病人的身上體現(xiàn)得非常突出，因此，調(diào)整心態(tài)十分重要。

　　·患者及其家屬應(yīng)更多地參加糖尿病教育，進(jìn)行自我心理調(diào)節(jié)，了解精神與血糖控制的關(guān)系，增加對醫(yī)護(hù)人員的依從性。

　　監(jiān)測：

　　·盡量自備血糖儀。

　　·定期全日多點(diǎn)血糖監(jiān)測，尤其是夜間2～3點(diǎn)的血糖監(jiān)測·有條件者，可接受“動態(tài)血糖監(jiān)測（CGMS）”。

　　其次：治療首選“雙C”療法

　　該療法就是將動態(tài)血糖儀（CGMS）和胰島素泵（CSII）兩者聯(lián)合用于糖尿病的治療，這也是當(dāng)今世界上最先進(jìn)的糖尿病治療手段之一。動態(tài)血糖儀可以獲得患者72小時的連續(xù)血糖值，準(zhǔn)確反映患者全天的血糖波動情況；胰島素泵可根據(jù)前者提供的動態(tài)血糖值精確設(shè)定泵的基礎(chǔ)輸注率和餐前大劑量，提供最接近于生理性胰島素分泌的胰島素輸注，從而使患者的血糖得到平穩(wěn)的控制，減少血糖波動的幅度及低血糖的發(fā)生率。

　　第三：一日多次皮下注射胰島素

　　對于沒有條件裝泵的病人，可以采取一日多次皮下注射胰島素的方法，較之一日兩次注射預(yù)混胰島素，前者更接近于胰島素的生理作用模式，控制血糖波動的效果更好。

　　如果經(jīng)濟(jì)條件許可，首選睡前注射長效胰島素類似物（如長秀霖林）、三餐前注射超短效胰島素類似物（如速霖林）；

　　如果經(jīng)濟(jì)條件稍差，也可采用睡前注射中效胰島素（如諾和靈N），三餐前注射短效胰島素（如諾和靈R）。

　　速效胰島素與短效胰島素相比，起效更快（10多分鐘），作用持續(xù)時間更短（只有3~4小時），作用高峰過出現(xiàn)在注射后1~3小時，能很好地控制餐后高血糖，而且不易引起下一餐前低血糖。長效胰島素類似物與中效胰島素相比，沒有峰值，作用維持時間長達(dá)24小時，每日只需一針，即可保證全天平穩(wěn)的基礎(chǔ)胰島素供應(yīng)。

　　第四：酌情加用口服降糖藥物

　　在胰島素治療的基礎(chǔ)上，可以加用某些口服降糖藥（如拜唐蘋、二甲雙胍等）作為輔助治療，對于減少血糖波動也有一定的幫助。

　　注意：在用口服降糖藥作為“脆性糖尿病”的輔助治療時，不要選用胰島素促泌劑，因?yàn)榇祟惢颊弑緛硪葝u功能就很差，促泌劑效果不但不好而且會加速其功能衰竭。

　　脆性糖尿病人的注意事項(xiàng)

　　1、血糖控制標(biāo)準(zhǔn)不宜過嚴(yán)。

　　鑒于脆性糖尿病患者對胰島素濃度變化相當(dāng)敏感，極易發(fā)生低血糖，尤其是嚴(yán)重低血糖，故對此類患者的血糖控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)適當(dāng)放寬，血糖寧高點(diǎn)也不要太低。空腹血糖控制在8～10mmol/L左右，餐后2小時血糖不超過13~14mmol/L即可，以避免發(fā)生嚴(yán)重低血糖。因?yàn)橐淮螄?yán)重低血糖事件將會使所有的努力付諸東流。

　　2、胰島素以“微調(diào)”為宜。

　　脆性糖尿病患者對胰島素十分敏感，胰島素血藥濃度的微小改變，也會引起血糖的顯著變化，因此，對胰島素劑量的調(diào)節(jié)應(yīng)十分保守謹(jǐn)慎，每次調(diào)整幅度不宜太大，以防止低血糖或血糖的大幅波動。

　　3、盡量選用胰島素類似物。

　　在實(shí)施強(qiáng)化治療時，用“長效胰島素類似物（如長秀霖）”取代“中效胰島素”，用“超短效胰島素類似物（如速秀霖）”取代“短效胰島素”，可以更好地模擬生理性胰島素分泌，更加有利于血糖的平穩(wěn)控制。

　　小結(jié)

　　1、脆性糖尿病人應(yīng)嚴(yán)格遵守生活作息的規(guī)律。

　　2、加強(qiáng)自我血糖監(jiān)測，盡可能多地了解血糖波動原因及規(guī)律

　　3、胰島素的調(diào)整一定要慎重，微調(diào)為主，患者不能隨意調(diào)整用藥

　　4、對血糖控制目標(biāo)不宜定的過嚴(yán)

　　5、應(yīng)與主診醫(yī)生多溝通，以方案找出血糖波動的原因，并尋求適合自己的個體化治療。