案例介紹

　　女性，54歲，8年前被確診為2型糖尿病。伴有輕度高血壓，無冠狀動脈疾病和糖尿病其他并發(fā)癥。目前該患者使用的降糖藥物是胰島素，但血糖控制不佳;最近的HbA1c檢測結(jié)果為10%～12%?；颊咭荒昵伴_始惡心和嘔吐，發(fā)生頻率不斷增加，在過去的6個月內(nèi)，每天都出現(xiàn)惡心和嘔吐，通常發(fā)生在早晨和進食時，并伴早飽、腹脹和飽腹感。體重一直保持穩(wěn)定，但血糖控制不斷惡化。除了輕度肥胖以外，其他體格檢查正常。已行肝膽超聲、胃鏡、腹部CT掃描和常規(guī)實驗室檢查。固相食物顯像檢查(放射性核素顯象檢測胃排空)顯示胃排空輕度異常。胃復(fù)安治療短期有效，紅霉素治療沒有任何益處。

　　討論

　　慢性惡心和嘔吐對糖尿病患者尤其不利。這些癥狀不僅讓人感到緊張和不舒服，使血糖難以控制，還會嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

　　1.該患者有胃輕癱嗎?

　　胃輕癱泛指無機械性腸梗阻存在時的胃動力障礙和排空延遲，臨床上可出現(xiàn)惡心、早飽、餐后腹脹、納減、嘔吐、腹痛和體重減輕等癥狀。可以通過影像學(xué)圖像或內(nèi)鏡顯示在胃內(nèi)的固相食物(需晚間禁食)。胃排空延遲必須排除竇幽區(qū)、十二指腸或小腸近端的病變(如消化性潰瘍或腫瘤)。這通常可通過胃鏡檢查來排除。正如本案所示，該患者確實有胃輕癱。

　　臨床上，上消化道癥狀(特別是惡心和嘔吐)非常常見，通常需重點治療，而惡心和嘔吐癥狀并非都是胃輕癱引起。胃輕癱可以發(fā)生在糖尿病患者，也可以發(fā)生在非糖尿病患者。胃排空延遲可以是糖尿病胃腸并發(fā)癥之一，但引起胃輕癱的原因很多。對于癥狀輕微的糖尿病患者，胃輕癱可加速糖尿病(包括糖尿病神經(jīng)病變)的進展。多達40%有功能性惡心和嘔吐癥狀的非糖尿病患者存在胃排空延遲。因此，胃輕癱應(yīng)被視為糖尿病患者的非特異性癥狀，可能和患者的血糖控制關(guān)系不大。

　　臨床癥狀和胃排空延遲之間的關(guān)系，在大多數(shù)情況下讓人感到撲朔迷離。糖尿病患者的胃輕癱通常是無癥狀表現(xiàn)。眾所周知，癥狀的嚴(yán)重程度和胃排空延遲的嚴(yán)重程度之間的相關(guān)性較差，但是，胃排空延遲確實和胃腸道功能異常有關(guān)。該患者治療的結(jié)果進一步支持了之前的診斷分析。

　　常規(guī)胃復(fù)安治療可改善糖尿病患者的持續(xù)性惡心和嘔吐癥狀，但許多醫(yī)生可能沒有意識到，如連續(xù)使用不足2個月，其對胃排空的影響往往微不足道。同樣，多潘立酮(另一種多巴胺受體拮抗劑促動力劑，在美國尚未獲批準(zhǔn)使用)對嘔吐治療有益的原因并非源于對胃排空的改善。這2種藥物(胃復(fù)安和多潘立酮)都有中樞性止吐效果，這似乎可以解釋它們持久的臨床益處。

　　大多數(shù)伴嘔吐的糖尿病患者胃排空延遲并沒有隨著自發(fā)性嘔吐癥狀的緩解而緩解。因此，臨床上確診為胃輕癱并不應(yīng)限制對惡心和嘔吐原因的評估，也不應(yīng)把胃輕癱歸因于糖尿病而限制干預(yù)方法，因為限制干預(yù)方法只會惡化胃排空延遲。

　　2.更詳細(xì)的神經(jīng)病變評估有幫助嗎?

　　找到外周或自主神經(jīng)病變的證據(jù)，可能有助于了解糖尿病患者的胃排空延遲病因，但卻幾乎不能提供額外的直接臨床益處。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)疾病和其他疾病(如惡性腫瘤、心肌梗死、感染)也可引起嘔吐。精神癥狀(如焦慮或抑郁)在有功能性惡心和嘔吐患者中很常見，考慮到此類患者確實有其他的功能性胃腸綜合征，這些癥狀的開始或持續(xù)可能有相同的機制。

　　積極治療精神癥狀可能有助于減輕癥狀。一項橫斷面研究評估了有胃腸道癥狀(包括惡心和嘔吐)的糖尿病患者，精神癥狀和軀體癥狀的存在和嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性，而精神癥狀和胃輕癱的相關(guān)性較差。因此，至少進行一次粗略的精神科評估可能對治療有重要意義。

　　3.還有其他治療方法嗎?

　　在許多糖尿病患者，慢性惡心和嘔吐癥狀的治療重點已不在胃排空延遲。首先會選擇“促胃動力劑”，這會使一部分患者獲益。但不應(yīng)受限于促胃動力劑。如前所述，胃復(fù)安和多潘立酮有明顯的中樞止吐作用并且效果可以持續(xù)。和其他藥物相比，西沙必利的促胃動力性能更強，對胃排空延遲的作用更持久。另外，這類5HT4激動劑對由內(nèi)臟感覺系統(tǒng)傳遞至中樞神經(jīng)系統(tǒng)的信號也有作用，并通過這一機制可使非糖尿病者的功能性癥狀(無論是否存在胃輕癱)得到改善。紅霉素是主要的促胃動力藥物，但是它對糖尿病患者的益處有限。

　　當(dāng)促胃動力劑治療“用盡”時，臨床醫(yī)生往往沒有一個替代療法。根據(jù)現(xiàn)有的資料，尤其是了解到“胃輕癱和癥狀之間的相關(guān)性不大”，我們更傾向于使用非糖尿病者慢性功能性胃腸不適的管理方法來管理糖尿病患者在這方面的異常。在一些患者，使用抗膽堿藥(解痙藥)有益。其他常規(guī)止吐劑(如丙氯拉嗪、異丙嗪)可能有用，但因為副作用較大，臨床上常規(guī)使用較少。

　　抗抑郁藥，特別是每日低劑量的三環(huán)類抗抑郁藥，可能特別有用。這些藥物使超過80%的有慢性嘔吐綜合征并且其他治療方法失敗的非糖尿病患者獲益，但和精神方面的作用似乎沒有關(guān)系。初步的數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，糖尿病患者使用三環(huán)類抗抑郁藥的療效和開放標(biāo)簽研究結(jié)果類似。該患者使用了去甲替林，睡前50mg/日，結(jié)果顯示有迅速和持久的療效。

　　目前的抗抑郁藥包括SSRIs(選擇性5-HT再攝取抑制劑)，此類藥物可能有不同的機制，適應(yīng)癥相關(guān)研究也很少。對于顯著焦慮和/或抑郁癥狀的患者可以考慮選用。

　　在難治性案例中，心理治療和行為干預(yù)可能有用。經(jīng)初步調(diào)查，植入式胃電刺激器(GES)可以作為潛在的促胃動力設(shè)備，目前正積極考慮用于慢性惡心和嘔吐的糖尿病和非糖尿病患者，其調(diào)控內(nèi)臟感覺系統(tǒng)的效果優(yōu)于促胃動力藥。

　　臨床總結(jié)

　　*胃輕癱，或稱為非機械性梗阻引起的胃排空延遲，并不完全等同于上消化道癥狀。

　　*在大多數(shù)糖尿病患者，惡心和嘔吐的治療不應(yīng)以改善胃排空為重點，至少不應(yīng)該長期使用改善胃排空的藥物。

　　*在非糖尿病患者，治療藥物可選擇三環(huán)類抗抑郁藥;有功能性惡心和嘔吐的糖尿病患者也可以考慮使用三環(huán)類抗抑郁藥。