何謂循證醫(yī)學(xué)?

　　循證醫(yī)學(xué)(evidence-basedmedicine，EBM)即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，最早在20世紀(jì)90年代提出。其核心思想是：任何醫(yī)療決策的確定都應(yīng)基于客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù)。這里所指的“證據(jù)”是指以病人為中心的科學(xué)研究依據(jù)，包括病因、診斷、預(yù)防、治療、康復(fù)和預(yù)后等多方面的研究，倡導(dǎo)醫(yī)療實踐的決策應(yīng)盡量以客觀的研究結(jié)果為依據(jù)，克服傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的多以經(jīng)驗指導(dǎo)臨床實踐的不足。

　　如何評價其結(jié)果?

　　衛(wèi)生部北京醫(yī)院內(nèi)分泌科周迎生主任認(rèn)為，循證醫(yī)學(xué)對于臨床醫(yī)生的幫助的確很大，而最終獲益的是患者。循證醫(yī)學(xué)實際上是解決臨床實踐中的一些共性、熱點問題，有些問題可能涉及到病人的生存狀況。循證醫(yī)學(xué)是從臨床實踐上升到科學(xué)研究，從個體上升到群體、共性的思考方法。循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)存在不同的級別，像隨機(jī)、對照、平行、雙盲這樣的研究，證據(jù)級別較高，對臨床的幫助會很大。但不能把循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果當(dāng)成“上方寶劍”，并以此去解決所有的問題，這是錯誤的。

　　循證與臨床的關(guān)系

　　循證醫(yī)學(xué)結(jié)論應(yīng)用于臨床實踐，是用一般性的結(jié)論去解決實際中的具體個體的問題。周主任總結(jié)了以下幾點注意事項：第一，臨床醫(yī)生解決問題不能脫離病人和臨床經(jīng)驗，所以我們在運用循證醫(yī)學(xué)結(jié)果的時候，一定要結(jié)合醫(yī)生的臨床實踐經(jīng)驗。第二，對于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果要認(rèn)真思考，并且要詳細(xì)了解有關(guān)的背景知識。循證醫(yī)學(xué)是一個很大的概念，根據(jù)其設(shè)計的科學(xué)性，也是有等級之分的。特別是對低級別的證據(jù)，就要根據(jù)臨床實踐來認(rèn)真地思考。第三，對于循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，要加強(qiáng)同行之間的交流?？傊?，醫(yī)生單純依靠經(jīng)驗是不行的，一定要提高到一個比較高的理論水平。所選擇的人群、病例是需要符合一定前提條件的。而醫(yī)生在臨床上遇到的病人總是各種各樣的，有條件的話，最好能檢索到研究報道的全文，全面地了解循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，這有利于醫(yī)生去閱讀、借鑒循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果，更好地指導(dǎo)臨床實踐。

　　個體差異需兼顧

　　北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科肖新華主任特別指出，重視循證醫(yī)學(xué)的普遍適應(yīng)性的同時，也要強(qiáng)調(diào)臨床上患者的個體差異性。醫(yī)生在臨床應(yīng)用的過程中，除了遵循這些普遍的規(guī)律之外，還要仔細(xì)觀察每個患者的特點。也就是說，要以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)為指導(dǎo)，兼顧患者的實際情況。臨床的經(jīng)驗也很重要，雖然從科學(xué)的意義來講，經(jīng)驗并不代表科學(xué)，但是在臨床上，經(jīng)驗往往很重要。當(dāng)然，經(jīng)驗會有錯誤，不能完全依賴。另外，有些循證醫(yī)學(xué)是針對西方國家的患者來設(shè)計的，種族體質(zhì)之間的差異可能會引起結(jié)論的不同。這就要求我們充分考慮中國患者的實際情況。

　　患者如何正確理解?

　　循證醫(yī)學(xué)的結(jié)果有時會產(chǎn)生一些新聞效應(yīng)，好的結(jié)果往往是皆大歡喜的，不僅要讓醫(yī)生知道，也要讓患者清楚。一個好的循證醫(yī)學(xué)結(jié)果出來之后，各方的反映可能不一樣。對醫(yī)務(wù)人員來說，因為他們具備專業(yè)的知識，對結(jié)果的認(rèn)知可能更理性一些；而對于社會公眾，尤其是患者，他們可能更希望這樣的結(jié)果能解決實際問題，但因為其本身不具備相關(guān)的專業(yè)知識，有可能對結(jié)果僅僅是非常感興趣，或者非常信服，而對整個過程缺乏了解，甚至有時會出現(xiàn)夸大、誤解循證醫(yī)學(xué)結(jié)果的情況。因此，正確理解和認(rèn)識循證醫(yī)學(xué)的結(jié)論，常常需要一定時間的臨床實踐。

　　再看“文迪雅事件”

　　不久前發(fā)生的“文迪雅心血管事件”，一時間引起了廣泛的關(guān)注。對此，周主任認(rèn)為，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究的方向，就是要保持或不斷加強(qiáng)好的療效，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。只要通過了嚴(yán)格的臨床試驗，能夠讓患者使用的藥物，應(yīng)該說安全性是有保證的。但并不代表我們可以忽視或者放松對藥物不良反應(yīng)的關(guān)注與監(jiān)測。文迪雅可提高胰島素敏感性，同時也會引起水鈉潴留。簡單來說，水鈉潴留是將一些水分、鹽分不適當(dāng)?shù)乇Ａ粼诹搜軆?nèi)。對于肝腎功能、心功能正常的人來講，可能不存在什么問題，有些人就沒有特別的反應(yīng)；少數(shù)人會出現(xiàn)腿部輕微水腫的癥狀，但仍可以耐受；但心、腎功能不全的人使用，可能使原有疾病加重，引起一些原有的基礎(chǔ)疾病急性發(fā)作。因此，只要在使用時注意心臟功能、腎臟功能、水鈉潴留的問題，避免可能引起的藥物不良反應(yīng)，應(yīng)該說文迪雅還是一個非常安全、有效的糖尿病治療藥物。

　　附：經(jīng)典的糖尿病循證醫(yī)學(xué)研究簡介

　　UKPDS：英國糖尿病前瞻性研究(UKPDS)始于1977年，是針對2型糖尿病的長期、大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究。經(jīng)過20年的研究，得出以下主要結(jié)論：①約有50％的2型糖尿病患者，在確診之初已出現(xiàn)了并發(fā)癥的癥狀。②良好的糖尿病控制，可以將糖尿病視網(wǎng)膜病變及腎臟病變的發(fā)生危險降低33％。③良好的血壓控制，可以將心衰和卒中的發(fā)生率分別減少56％和44％，與糖尿病相關(guān)的死亡率降低32％。④糖尿病患者血壓應(yīng)該控制在130／85毫米汞柱以下。⑤餐前血糖控制的目標(biāo)應(yīng)在4.0～7.0mmol／L之間。

　　DCCT：糖尿病控制及并發(fā)癥研究(DCCT)是迄今為止最大型的針對l型糖尿病患者進(jìn)行的研究，目的是了解強(qiáng)化胰島素治療對于患者的療效。結(jié)果顯示，血糖控制對延緩和減少1型糖尿病并發(fā)癥發(fā)生非常有益，使糖尿病眼病、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變的危險性分別降低76％、54％、60％。

　　ACCORD：該研究由美國國家心肺血液研究所(NHLBI)發(fā)起，旨在評價不同血糖、血壓、血脂治療策略對2型糖尿病患者心血管事件的作用。ACCORD研究的受試者是比較特殊的高危人群，其平均年齡為62歲，平均病程大于10年，至少已有一種明確的心血管疾病或具備兩項心血管高危因素(如高血壓、血脂紊亂、吸煙、肥胖等)，人組時糖化血紅蛋白水平相對較高。結(jié)果顯示，所入選的高危2型糖尿病患者死亡風(fēng)險均低于既往的研究觀察。強(qiáng)化降糖組患者非致死性心血管事件的風(fēng)險有下降趨勢，但死亡風(fēng)險的增加更明顯。ACCORD研究結(jié)果提示，對2型糖尿病并發(fā)癥的預(yù)防應(yīng)采取多因素干預(yù)。