眾所周知,糖尿病控制得不好,發(fā)展到后期會侵犯患者的腎臟。如果早期沒有得到有效的防治,腎功能長期受損,最終會導(dǎo)致腎衰,需要靠透析來維持生命。上個月12日是第五個“世界腎臟日”,本刊編輯部特別采訪了經(jīng)驗豐富的中國人民解放軍第306醫(yī)院血液透析科主任楊飛教授、北京東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科呂仁和教授和北京博愛醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師于棉榮教授。

　　鏡頭一:

　　采訪當(dāng)日上午,北京解放軍第306醫(yī)院血液透析科接診了十多位病人,據(jù)介紹其中有六位是由糖尿病引起腎衰前來透析治療的。記者隨機(jī)采訪了其中一位:趙阿姨發(fā)現(xiàn)糖尿病12年,剛開始她滿不在乎,該吃吃該喝喝,5年前腳部意外受傷,由于醫(yī)治不及時,截去了半條左腿?？神R虎的趙阿姨還沒有提高重視。3年前,她發(fā)現(xiàn)自己尿中泡沫增多,也沒到醫(yī)院去檢查。后來漸漸出現(xiàn)全身浮腫、胸悶氣短、腰痛等癥狀,才到醫(yī)院做檢查,發(fā)現(xiàn)尿中尿蛋白+++,尿潛血++,血漿總蛋白57.7g/L,此時的腎功能已經(jīng)嚴(yán)重受損,只能采取透析治療。現(xiàn)在的趙阿姨每周到醫(yī)院透析3次,視力也出現(xiàn)了一些障礙。

　　鏡頭二:

　　張阿姨也是一位前來接受透析治療的患者。5年前,張阿姨被當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為2型糖尿病,之后不規(guī)律服用消渴丸、二甲雙胍等藥物,血糖控制不理想,波動幅度較大。3個月前在“感冒”后出現(xiàn)全身浮腫,并伴隨呼吸困難、腹脹,查24小時尿白蛋白定量2.4克/24小時,血肌酐1125μmol/L(微摩爾/升)、尿素氮25.6mmoI/L,診斷為2型糖尿病、糖尿病腎病、尿毒癥。給予胰島素皮下注射控制血糖。在上述治療20天后,效果不理想、全身浮腫無明顯減輕,后到306醫(yī)院接受血液透析3次/周,住院治療20天后,患者病情較前好轉(zhuǎn):血肌酐580μmol/L(微摩爾/升)、尿素氮12mmol/L、24小時尿白蛋白定量1.5克/小時,全身浮腫逐漸消退,血糖控制基本平穩(wěn)。

　　血液透析科的楊飛主任告訴記者,全國各透析室中接診的透析患者中,糖尿病患者占了35.8%,而在解放軍第306醫(yī)院,糖尿病患者也在透析總?cè)藬?shù)中占了30.5%,可見糖尿病患者并發(fā)腎病后接受血液透析的不在少數(shù)。那么糖尿病怎么會引起腎臟病變,又是怎樣引起腎臟衰竭,最終導(dǎo)致透析的呢?

　　審證求因:“糖魔”緣何會“傷腎”

　　大家都知道,糖尿病本身并不可怕,可怕的是它的各種并發(fā)癥。糖尿病腎病是常見的微血管并發(fā)癥,是導(dǎo)致糖尿病患者死亡的主要原因之一。北京博愛醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師于棉榮教授指出,患者應(yīng)該從診斷糖尿病時開始,就密切關(guān)注腎臟的變化。

　　糖尿病腎病的現(xiàn)狀

　　目前在歐美國家,糖尿病腎病已成為引起終末期腎病(俗稱腎衰)的最常見病因,不少患者需要通過血液透析或者腎臟移植等治療,才能維持生命。而近年來我國糖尿病腎病的發(fā)病率也在顯著上升。據(jù)統(tǒng)計,我國血液透析患者中糖尿病腎病已占第二位,僅次于腎小球腎炎。1型糖尿病和2型糖尿病合并糖尿病腎病的發(fā)病率分別為30%和20%。

　　什么是糖尿病腎病

　　糖尿病腎病是在糖尿病漫長的病程中,腎臟的小血管、腎小球等出現(xiàn)了一些病理性的變化,造成尿蛋白的濾過和排泄異常,腎臟功能減退。它的發(fā)展過程可以經(jīng)歷正常尿、微量蛋白尿、大量蛋白尿、終末期腎功能衰竭等幾個不同的臨床階段。

　　一般來說,糖尿病腎病可分為五期:第I期患者無特殊的臨床表現(xiàn),但已經(jīng)有腎臟增大,腎小球的高濾過率等病理變化;第Ⅱ期表現(xiàn)為間斷蛋白尿,通?？稍趧×疫\動后等情況下出現(xiàn)少量的蛋白尿;第Ⅲ期又稱為微量白蛋白尿期,這時會出現(xiàn)持續(xù)的微量白蛋白尿,每天達(dá)30～300毫克或每分鐘20～200微克;第Ⅳ期為臨床蛋白尿期,這時患者尿中的蛋白明顯增多,用一般的尿常規(guī)檢查就能夠發(fā)現(xiàn);第Ⅴ期也稱為終末期,這時不僅有明顯的蛋白尿,而且伴有血液中尿素、肌酐等水平的升高。

　　糖尿病腎病的危害

　　腎臟的主要功能是將身體內(nèi)各種毒性物質(zhì)及時排除,如果這種功能喪失,則會有生命危險。糖尿病腎病的發(fā)生是一個緩慢、進(jìn)行性的腎臟功能減退的過程。在處于腎病的第I～Ⅲ期時,盡管病變已經(jīng)存在,但由于程度較輕,患者常常沒有太多的癥狀。隨著病程的發(fā)展,腎小球濾過率會持續(xù)下降,進(jìn)入第Ⅳ期或第Ⅴ期后,可出現(xiàn)浮腫、高血壓、腎功能減退以及終末期腎病等一系列癥狀,生活質(zhì)量明顯下降。如果不能得到有效的治療,則可能因為尿毒癥而危及生命。

　　面面俱到:糖友如何小心謹(jǐn)“腎”

　　北京博愛醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師于棉榮教授說,在糖尿病腎病面前,任何治療方法都只能延緩其惡化,并不能“治愈”腎病。因此,糖尿病患者必須注意以下幾點:

　　檢查手段:

　　于教授告訴我們,要想診斷糖尿病腎病,除常規(guī)檢查外,還應(yīng)做一些必要的專科檢查以定分期:

　　1.尿白蛋白和尿蛋白測定

　　測定尿蛋白和尿白蛋白意義不一樣,尿蛋白可通過臨床上常規(guī)驗?zāi)蚨玫浇Y(jié)果,但一旦發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)果已進(jìn)入臨床腎病階段,不容易逆轉(zhuǎn)。而尿白蛋白的升高為早期腎病的標(biāo)志,早期治療可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病的發(fā)展。為早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病,應(yīng)重視對尿白蛋白的檢查,一般來說,已確診糖尿病的患者不論有無腎病的并發(fā)癥,應(yīng)該至少每年檢查一次。一般醫(yī)院均可做尿白蛋白的測定,為了方便患者,市場上亦有尿白蛋白的試紙條,可方便糖尿病患者在家隨時監(jiān)測。

　　2.腎功能測定

　　腎功能的下降一般發(fā)生于糖尿病腎病晚期階段,一旦發(fā)現(xiàn)腎功能下降,許多用藥應(yīng)調(diào)整,如二甲雙胍應(yīng)減量或停用。因此測定腎功能也很重要。目前臨床上常用肌酐或尿素氮來測定腎功能,但對于糖尿病患者,若要準(zhǔn)確測定腎功能,最好測定肌酐清除率或做腎動態(tài)來測定腎小球濾過率(但有些體型偏瘦的病人肌酐或尿素氮往往不能正確反映腎功能,需測定肌酐清除率或腎小球濾過率)。

　　治療手段:

　　1.嚴(yán)格控制血糖

　　降糖藥物的選擇應(yīng)以不加重腎損害的藥物為主,如格列喹酮(糖適平)、α—葡萄糖苷酶抑制劑。不宜用雙胍類藥物、氯磺丙脲或格列本脲(優(yōu)降糖),以避免藥物在體內(nèi)蓄積,產(chǎn)生低血糖。1型糖尿病和2型糖尿病并發(fā)腎病3期以上的患者應(yīng)該用胰島素治療。

　　2.嚴(yán)格控制血壓

　　高血壓可以導(dǎo)致糖尿病腎病的發(fā)生和加重,因此降壓治療對于控制病情是個分重要的。應(yīng)首選血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,也可以用血管緊張素、受體拮抗劑。若尿蛋白<1.0克/天,應(yīng)將血壓控制達(dá)130/80毫米汞柱,若尿蛋白>1.0克/天,應(yīng)將血壓控制達(dá)125/75毫米汞柱。

　　3.限制蛋白質(zhì)的攝入量

　　腎功能正常的3期患者,每天攝入的蛋白質(zhì)應(yīng)比沒有臨床癥狀的糖尿病腎病的患者少,為0.8克/公斤/天。出現(xiàn)臨床癥狀以后,蛋白質(zhì)應(yīng)進(jìn)一步限制到0.6克/公斤/天。

　　4.透析治療

　　第5期患者只能進(jìn)行血液透析和腹膜透析。但是糖尿病腎病導(dǎo)致的終末腎衰竭要比其他腎病導(dǎo)致的終末腎衰竭透析開始的要早,因為糖尿病很容易繼發(fā)嚴(yán)重的心、腦血管及神經(jīng)病變,透析過晚將影響患者生活質(zhì)量及生存率。

　　飲食手段:

　　并發(fā)糖尿病腎病患者的飲食原則和糖尿病飲食原則一樣,鑒于腎病是一種比較特殊的疾病,采取營養(yǎng)治療時要注意以下幾方面:

　　限蛋白質(zhì)

　　請參閱2010年第3期P32頁《低蛋白飲食,呵護(hù)“生命之源”》。

　　限鹽

　　采用低鹽飲食。每天食鹽量不超過3克,如果出現(xiàn)水腫,每天食鹽量要限制在1克～2克。

　　控制飲水量

　　飲水量要本著量出為入的原則。前一天的小便量加500毫升水,就是第二天總的液體量?？傄后w量包括兩類:一類是飲水量;一類是食物中的水。特別要限制一些食物中的水,包括盡量減少喝粥、湯類。

　　補充鈣劑和維生素D

　　糖尿病腎病患者鈣的丟失量會更大,所以要適當(dāng)?shù)刈⒁獗ＷC奶制品的攝入(保證每天一袋奶),另外,必要的時候適當(dāng)添加鈣片和活性維生素D。

　　減少動物脂肪攝入

　　腎病患者要減少動物脂肪的攝入,以防加速患者的脂肪紊亂。每天進(jìn)食一兩瘦肉,同時禁用各種動物內(nèi)臟及油炸食物,盡量不吃或少吃硬果類食物。禁用各種動物油,必須用植物油,每天植物油的量不超過25克,以橄欖油替代普通植物油更佳。

　　中醫(yī)手段:

　　北京東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科呂仁和教授認(rèn)為,糖尿病腎病的早中期與中醫(yī)學(xué)描述的消渴病下消或腎消相似,后期則屬水腫、虛勞等病的范疇。針對糖尿病腎病早、中、晚三期,呂教授開出了三個基本方。

　　早中期(腎小球濾過濾增高,24小時蛋白尿<500毫克或白蛋白排泄率>200微克/分鐘):

　　黃芪15克、生地10克、丹參10克、赤芍10克、白芍10克、莪術(shù)10克、川牛膝15克、芡實10克、金櫻子10克、水紅花子14克、土鱉蟲10克、水蛭6克、枸杞子10克、生甘草6克。

　　中后期(腎功能失代償期,腎小球濾過率<70～710毫升/分鐘):

　　生黃芪20克、當(dāng)歸10克、細(xì)生地10克、川芎15克、枸杞子10克、丹參15克、熟地10克、砂仁6克、熟大黃10克、陳皮10克、半夏10克、生甘草6克、澤蘭30克、澤瀉30克、車前子30克、太子參30克。

　　晚期(尿毒癥期):

　　全瓜蔞30克、葶藶子15克、太子參20克、麥冬10克、五味子10克、枸杞子10克、丹參20克、川芎10克、佛手10克、川牛膝20克、枳殼10克、枳實10克、香櫞10克、半夏10克、元明粉6克(腹瀉者忌用)、熟大黃10克。

　　以上方劑每1～2天1付,水煎服,每付方劑價格僅十幾元,經(jīng)濟(jì)有效。特別提示:請您在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下選用處方。

　　教您辨別:“血透”、“腹透”有區(qū)別

　　對于已到終末期腎病(腎衰)的糖尿病患者,一般醫(yī)生會建議進(jìn)行腎臟替代治療,包括血液透析和腹膜透析。楊飛主任就這兩種腎臟替代療法為我們進(jìn)行了簡單介紹和比較。

　　血液透析

　　患有尿毒癥的病人,其腎臟功能變差或喪失,無法將人體內(nèi)代謝廢物和水分排出體外,必須靠人工的方法來“洗腎”,將毒素、水分排出體外,以減輕尿毒癥癥狀。這就是血液透析。長期血液透析的患者應(yīng)預(yù)先接受“動靜脈瘺管術(shù)”(利用手術(shù)將手臂上的動脈和靜脈接合在一起)?；颊咝枰騼芍п?一支針是將血液引流出來,經(jīng)過“人工腎臟器”,另一支針是將透析過的血液流回體內(nèi),這樣不斷循環(huán),大約需要4～5小時,就完成了一次血液透析。

　　血液透析的主角就是“人工腎臟器”,它是利用人造的半透膜做成封套或微小空心纖維,通常由6000到15000多根的微小空心纖維制成。血液引流出來之后,流經(jīng)這些微小空心管的內(nèi)層,由上往下流過,而透析液(透析藥水+處理水)流過空心管的外層,由下往上流過,血液和透析液以相反的方向流過,利用“擴(kuò)散原理”可以清除毒素,而利用靜脈壓和負(fù)壓,可將體內(nèi)多余的水分除去。

　　腹膜透析

　　腹膜透析是一種利用人體天然的半透膜——腹膜,在體內(nèi)進(jìn)行血液凈化的方法。利用簡單的外科手術(shù)將一條稱為“腹膜透析導(dǎo)管”的軟管經(jīng)由腹壁插入腹腔中,這根導(dǎo)管是提供透析液進(jìn)出腹腔的通路,一般成人的腹腔可容納4升左右的透析液。在透析液滯留的過程中,血液中的廢物會通過腹膜上的微小血管進(jìn)入透析液中,這些含有廢物的透析液在規(guī)律的間隔時間由腹腔中被引流出來,然后再注入另一袋新鮮的透析液,如此周而復(fù)始,每天按醫(yī)囑更換新的透析液,便可排除新陳代謝所產(chǎn)生的廢物。

　　透析方式的選擇

　　對于糖尿病患者來說,上述兩種透析方式的選擇和其他腎衰竭患者相似,但鑒于機(jī)體糖代謝紊亂,糖尿病患者應(yīng)根據(jù)自身的病情和身體狀況,在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行選擇。血液透析和腹膜透析各有利弊:

　　血液透析比腹膜透析更接近生理狀態(tài),又可在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行。但血液透析會增加患者的心臟負(fù)擔(dān)。另外,長期做血液透析的患者需做動靜脈瘺,而糖尿病患者常有動脈粥樣硬化,動靜脈造瘺不容易成功。

　　腹膜透析可在家進(jìn)行,既方便又可免除扎針之苦,但腹膜透析會丟失部分蛋白,而糖尿病合并腎病綜合征的患者血漿蛋白較低,做腹膜透析容易加重營養(yǎng)不良。另外,糖尿病患者抵抗力低下,腹膜透析時發(fā)生腹膜感染的幾率要高一些。

　　還有一點要注意,因為糖尿病患者很容易并發(fā)嚴(yán)重的心、腦血管及神經(jīng)病變,透析過晚將影響患者生活質(zhì)量及生存率。因此,糖尿病腎病導(dǎo)致的終末腎衰竭患者的透析開始時間要比其他腎病導(dǎo)致的終末腎衰竭要早。一般認(rèn)為當(dāng)肌酐清除率(Ccr)下降至15～20ml/min或血肌酐(Scr)達(dá)到442～630μmol/L時就應(yīng)當(dāng)開始透析。而如果患者有明顯的尿毒癥癥狀,如尿量減少、惡心嘔吐、浮腫等,或是存在心衰、視網(wǎng)膜病變等問題,更應(yīng)該提早開始透析。