美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師協(xié)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（ACE）聯(lián)合制定并日前發(fā)布了2型糖尿病用藥原則的專家共識(shí)（EndocrPract.2009，15：540），旨在幫助臨床醫(yī)師更合理地選擇藥物，使更多的患者血糖達(dá)標(biāo)。
鑒于糖尿病在全球的蔓延趨勢(shì)和實(shí)際中血糖達(dá)標(biāo)率較低的局勢(shì)，共識(shí)指出臨床醫(yī)師應(yīng)該采取更積極的措施來(lái)應(yīng)對(duì)。這就包括更低的降糖目標(biāo)（HbA1C＜6.5%）、更早的開(kāi)始藥物治療（改變生活方式治療對(duì)所有糖尿病患者都是必要的，但對(duì)很多患者而言是不夠的，在此情況下應(yīng)及時(shí)給予藥物治療）、更頻繁的檢測(cè)（每2~3月復(fù)查HbA1C水平）、更多的藥物選擇（支持使用GLP-1類似物和DPP-4抑制劑）。與之前，歐美各國(guó)發(fā)表的治療指南相比，該共識(shí)具有以下獨(dú)特之處。
明確的用藥原則
臨床醫(yī)生應(yīng)該綜合分析藥物安全性、降糖作用強(qiáng)度、低血糖風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)期患者依從性，以及總治療費(fèi)用（不僅是藥物費(fèi)用）等因素，從而確定不同藥物的優(yōu)先級(jí)別。
治療方案立足于過(guò)去和現(xiàn)在
治療方案的選擇主要取決于患者基線時(shí)的糖化血紅蛋白（HbA1C）水平和既往接受的治療，從而采用不同的藥物治療方案。
對(duì)于HbA1C≤7.5%的患者，單藥治療即可將HbA1C降至≤6.5%。其中，可以應(yīng)用的藥物包括二甲雙胍、噻唑烷二酮類（TZD）、DPP-4抑制劑、α-葡萄糖苷酶抑制劑。
對(duì)于HbA1c為7.6%~9%的患者，可能需要二聯(lián)治療，需要在二甲雙胍的基礎(chǔ)上增加一種藥物。按共識(shí)中所推薦的優(yōu)先順序分別是TZD、GLP-1激動(dòng)劑、DPP-4抑制劑、格列奈類、磺脲類。
對(duì)于HbA1C＞9%的患者，二聯(lián)治療很難實(shí)現(xiàn)血糖達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮三聯(lián)治療。如果確定需要聯(lián)合用藥，則應(yīng)盡可能選擇作用機(jī)制互補(bǔ)的藥物，比如共識(shí)中所推薦的二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+TZD、二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+格列奈類、二甲雙胍+GLP-1激動(dòng)劑+磺脲類、二甲雙胍+DPP-4抑制劑+TZD、二甲雙胍+DPP-4抑制劑+格列奈類、二甲雙胍+DPP-4抑制劑+磺脲類等。
如果三聯(lián)治療失敗，患者的胰島分泌功能已接近衰竭，需要接受胰島素治療。
二甲雙胍：藥物治療的核心
二甲雙胍不僅降糖效果良好，而且對(duì)于肥胖和血脂紊亂都有良好作用。另外，它可以和所有的降糖藥物聯(lián)用。因此共識(shí)指出，無(wú)論患者的HbA1C位于何種水平，二甲雙胍都是單用或聯(lián)用的首選藥物。
磺脲類藥物：優(yōu)先級(jí)別還需斟酌
在單藥治療階段，指南明確的提出盡管磺脲類藥物短期的降糖效力強(qiáng)，但不夠持久（ADOPT研究提示在2年以后患者的HbA1C即有所回升）。僅能刺激第二時(shí)相胰島素的分泌，容易導(dǎo)致低血糖和體重增加。在HbA1C7.6%~9%患者中，格列奈類優(yōu)先于磺脲類，格列奈類可以較好的控制這部分患者的餐后血糖波動(dòng)，并且其低血糖等副作用少于磺脲類。
當(dāng)然ADVANCE研究也顯示，以格列齊特緩釋片為基礎(chǔ)的強(qiáng)化治療可使近65%的患者HbA1C控制在6.5%以下，且強(qiáng)化治療組復(fù)合終點(diǎn)事件（主要大血管事件和微血管事件）的發(fā)生率比標(biāo)準(zhǔn)治療組顯著下降了10%，腎臟事件更是顯著下降21%。所以磺脲類藥物的地位值得商榷。
GLP-1激動(dòng)劑和
DPP-4抑制劑：地位提升
此兩種藥物對(duì)于胰島β細(xì)胞有著抗凋亡等特殊的保護(hù)作用，促進(jìn)胰島素分泌呈葡萄糖依賴性，故而低血糖明顯減少。AACE/ACE的共識(shí)著眼于采用多種安全有效的方式降糖，故而提升了這兩類藥物的地位，并不象ADA/EASD2008所發(fā)表的專家共識(shí)將GLP-1激動(dòng)劑列為“未充分驗(yàn)證的治療”。
胰島素：患者之所需
共識(shí)并沒(méi)有強(qiáng)調(diào)早期強(qiáng)化胰島素治療，而是指出當(dāng)2種藥物增加到50~66%最高劑量仍不能達(dá)標(biāo)時(shí)，可以3種藥物聯(lián)用或者開(kāi)始胰島素治療。至于開(kāi)始使用何種劑型（基礎(chǔ)胰島素、預(yù)混胰島素還是餐前胰島素）則避而不談。只是推薦長(zhǎng)效胰島素（Glargin、Detemir）替代中效胰島素（NPH），速效胰島素類似物替代常規(guī)人胰島素。
最后需要指出的是，共識(shí)中關(guān)于聯(lián)合用藥的推薦缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為依據(jù)，僅是美國(guó)專家共識(shí)的結(jié)果，是否適用于中國(guó)國(guó)情尚有待時(shí)間的檢驗(yàn)。
芪明顆粒：益氣生津、滋養(yǎng)肝腎、通絡(luò)明目。用于2型糖尿病視網(wǎng)膜病變單純型，中醫(yī)辨證屬氣陰虧虛、肝腎不足、目絡(luò)瘀滯證，癥見(jiàn)視物昏花、目睛干澀、神疲乏力、五心煩熱、自汗盜汗、口渴喜飲、便秘、腰膝酸軟、頭暈、耳鳴。 復(fù)方血栓通膠囊：活血化瘀，益氣養(yǎng)陰。用于治療血瘀兼氣陰兩虛證的視網(wǎng)膜靜脈阻塞，癥見(jiàn)視力下降或視覺(jué)異常，眼底瘀血征象，神疲乏力，咽干，口干等；以及用于血瘀兼氣陰兩虛的穩(wěn)定性勞累型心絞痛，癥見(jiàn)胸
健客價(jià)： ￥719捷諾達(dá)配合飲食和運(yùn)動(dòng)治療，用于經(jīng)二甲雙胍單藥治療血糖仍控制不佳或正在接受二者聯(lián)合治療的2型糖尿病患者。
健客價(jià)： ￥368硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。 磷酸西格列汀片：?jiǎn)嗡幹委?本品配合飲食控制和運(yùn)動(dòng)，用于改善2 型糖尿病患者的血糖控制。 與二甲雙胍聯(lián)用 當(dāng)單獨(dú)使用鹽酸二甲雙胍血糖控制不佳時(shí),可與鹽酸二甲雙胍聯(lián)合使用，在飲食和運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)上改善2 型糖尿病患者的血糖控制。本品單藥或與二甲雙胍聯(lián)合治療的推薦劑量為100 mg，每日一次。本品可與或不與食物同服。 腎功能不全的患者 輕度腎功能不全患者
健客價(jià)： ￥838鹽酸二甲雙胍片： 1．本品用于單純飲食控制及體育鍛煉治療無(wú)效的2型糖尿病，特別是肥胖的2型糖尿病。 2．對(duì)于1型或2型糖尿病，本品與胰島素合用，可增加胰島素的降血糖作用，減少胰島素用量，防止低血糖發(fā)生； 3．本品也可與磺脲類口服降糖藥合用，具協(xié)同作用。 硫辛酸膠囊：治療糖尿病多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變。
健客價(jià)： ￥623苦瓜洋參軟膠囊：輔助降血糖。 降糖寧膠囊：益氣、養(yǎng)陰、生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。 穩(wěn)豪型血糖試紙：用于體外血糖檢測(cè)。 施萊一次性使用采血針：該產(chǎn)品適用于大多數(shù)采血筆，為醫(yī)療驗(yàn)血及糖尿病患者采取血樣提供了極為方便、安全、微痛感的服務(wù)。 一次性使用消毒棉片(球)：供醫(yī)院、家庭作消毒、清潔皮膚、傷口或衛(wèi)生防護(hù)時(shí)一次性使用。
健客價(jià)： ￥599養(yǎng)陰滋腎，生津止渴,清熱除煩,降低尿糖。用于輕中型糖尿病。
健客價(jià)： ￥90調(diào)節(jié)中老年人血脂血糖，降三高，增強(qiáng)中老年人體力免疫力
健客價(jià)： ￥198滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥13適用于經(jīng)飲食控制及體育鍛煉2～3個(gè)月療效不滿意的輕、中度2型糖尿病患者，這類糖尿病患者的胰島β細(xì)胞需有一定的分泌胰島素功能。
健客價(jià)： ￥5.5本品僅適用于其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的2型糖尿病患者。 單一服用本品，并輔以飲食控制和運(yùn)動(dòng)，可控制2型糖尿病患者的血糖。 對(duì)于飲食控制和運(yùn)動(dòng)加服本品或單一抗糖尿病藥物，而血糖控制不佳的2型糖尿病患者，本品可與二甲雙胍或磺酰脲類藥物聯(lián)合應(yīng)用。對(duì)服用最大推薦劑量二甲雙胍或磺酰脲類藥物，且血糖控制不佳的患者，本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用。 飲食控制是2型糖尿病治療的措施
健客價(jià)： ￥78養(yǎng)陰清熱、清熱活血。用于氣陰兩虛，脈絡(luò)瘀阻所致的消渴病(糖尿病)，證見(jiàn)：神疲乏力，肢麻疼痛，頭暈耳鳴，自汗等。
健客價(jià)： ￥56滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津、調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥19滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿、四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥20滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥18用于單純飲食控制不滿意的2型糖尿病患者，尤其是肥胖者。不但有降血糖作用，還可能有減輕體重的作用。對(duì)某些磺酰脲類無(wú)效的病例有效。如與磺酰脲類降血糖藥合用有協(xié)同作用，較各自的效果更好。
健客價(jià)： ￥31清熱生津，益氣養(yǎng)陰。用于糖尿病。
健客價(jià)： ￥18滋陰補(bǔ)腎，生津止渴。用于糖尿病及糖尿病引起的全身綜合癥。
健客價(jià)： ￥27本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。 那格列奈不適用于對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥39本品可以單獨(dú)用于經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人。也可用于使用二甲 雙胍不能有效控制高血糖的2型糖尿病病人，采用與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，但不能替代二甲雙胍。那格列奈不適用對(duì)磺脲類降糖藥治療不理想的2型糖尿病病人。
健客價(jià)： ￥31益氣，養(yǎng)陰，生津。用于糖尿病屬氣陰兩虛者。
健客價(jià)： ￥30滋陰補(bǔ)腎，益氣潤(rùn)肺，和胃生津，調(diào)節(jié)代謝機(jī)能。用于消渴癥引起的多食、多飲、多尿，四肢無(wú)力等癥，降低血糖、尿糖。
健客價(jià)： ￥18用于飲食控制、減輕體重及運(yùn)動(dòng)鍛煉不能有效控制其高血糖的2型糖尿病(非胰島素依賴型)患者。當(dāng)單獨(dú)使用二甲雙胍不能有效控制其高血糖時(shí)，瑞格列奈可與二甲雙胍合用。治療應(yīng)從飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉降低餐時(shí)血糖的輔助治療開(kāi)始。
健客價(jià)： ￥78
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