【提要】肥胖是2型糖尿病（T2DM）的一個(gè)主要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，隨著肥胖人群的增加，T2DM的發(fā)病率也隨之增加。肥胖的T2DM除了內(nèi)科治療之外，胃腸減重的外科手術(shù)治療也取得了良好的效果，外科手術(shù)治療改善T2DM的機(jī)制也得到了廣泛的研究，但手術(shù)所帶來(lái)一些副作用以及手術(shù)的適應(yīng)人群仍是需要關(guān)注的問(wèn)題。

　　【關(guān)鍵詞】肥胖癥；糖尿病，2型；胃腸外科手術(shù)

　　肥胖及其并發(fā)癥花費(fèi)了相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療資源，盡管肥胖的非外科療法如控制飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等能在短期內(nèi)減少體重的5%～10%，但對(duì)于長(zhǎng)期減肥效果不理想，因而肥胖癥的外科治療越來(lái)越占重要的地位。下面從減重手術(shù)的分類與療效、手術(shù)的機(jī)制和手術(shù)的爭(zhēng)議等方面對(duì)其治療T2DM加以評(píng)述。

　　一、手術(shù)的分類與療效

　　不同手術(shù)方式造成減重的不同原理分為3類：限制攝入、減少吸收和兩者兼有。分別是：（1）限制攝入：可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（LAGB）、垂直綁帶式胃減容手術(shù)（VBG）、袖狀胃切除術(shù)（SG）。（2）限制攝入和減少吸收：胃旁路術(shù)（GBP）、改良簡(jiǎn)易型胃腸旁路術(shù)（MGB）。（3）減少吸收：膽胰曠置術(shù)（BPD）與十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（BPD-DS）。

　　1.LAGB：是所有減重手術(shù)中創(chuàng)傷最小的。這種手術(shù)不損傷胃腸道的完整性，不改變胃腸道原有生理，完全可逆。術(shù)后兩年大約可減少超重部分50%，減少術(shù)前BMI的25%。該手術(shù)操作簡(jiǎn)便，并發(fā)癥少，可恢復(fù)，我國(guó)主要推薦采用這種術(shù)式，這也是歐洲常用的手術(shù)方法，約占?xì)W洲減重手術(shù)的76.9%，該術(shù)式對(duì)年輕患者更為合適，在其生長(zhǎng)發(fā)育和特定生理改變（如妊娠）時(shí)，可以進(jìn)行安全有效的調(diào)節(jié)。有報(bào)道其T2DM的緩解率為47.90%［1］。Dixon等［2］報(bào)道60例肥胖新診斷的T2DM患者進(jìn)行LAGB手術(shù)，T2DM的緩解率達(dá)73%，而傳統(tǒng)治療組T2DM的緩解率僅為13%；體重減輕的量在手術(shù)組和傳統(tǒng)治療組分別為20.7%和1.7%。

　　2.GBP：用切割閉合器沿胃小彎作胃小囊，容量限制在25ml左右為最適宜，曠置全部十二指腸及40cm以上的近端空腸。因我國(guó)人群胃部疾病發(fā)生率較高，該手術(shù)以后曠置的胃大囊發(fā)生病變也會(huì)增加；美國(guó)較多選擇這種術(shù)式，約占80%。該術(shù)式療效確切，可以減少60%～70%的過(guò)多體重，效果可以維持15年。Nguyen等［3］研究發(fā)現(xiàn)肥胖糖尿病患者行GBP術(shù)，術(shù)后3個(gè)月65%的患者可以停用降糖藥，術(shù)后12個(gè)月81%的患者可以停藥。Adams等［4］研究發(fā)現(xiàn)GBP術(shù)后肥胖患者的總死亡率下降了40%，肥胖相關(guān)的冠心病、糖尿病、癌癥的死亡率分別下降了56%、92%、60%。

　　其余術(shù)式?jīng)]有上述兩種術(shù)式運(yùn)用廣泛，故在此不作詳述。

　　二、緩解T2DM的機(jī)制

　　國(guó)內(nèi)外對(duì)減重手術(shù)緩解T2DM的機(jī)制進(jìn)行了大量的研究認(rèn)為：首先，手術(shù)后體重減輕，目前糖尿病內(nèi)科治療原則是控制體重可改善糖尿病；有報(bào)道顯示術(shù)后數(shù)天內(nèi)血糖、血胰島素水平就可恢復(fù)正常。Pories等報(bào)道608例病態(tài)性肥胖GBP的治療結(jié)果，術(shù)前146例伴T2DM，152例糖耐量異常，術(shù)后4月內(nèi)，在體重下降之前，83%的T2DM，98.17%的糖耐量異常患者不需任何藥物治療和飲食控制，血糖、血胰島素、HbA1c恢復(fù)正常。這說(shuō)明伴肥胖T2DM患者行GBP后，糖尿病的緩解或治愈，并不是源于對(duì)肥胖的治療，而是一種原發(fā)的、特異的作用。第2種觀點(diǎn)認(rèn)為GBP治療T2DM的作用與患者術(shù)后進(jìn)食量減少有關(guān)，但未確定；原因是限制攝食量作用最強(qiáng)的減肥手術(shù)LAGB術(shù)后未見(jiàn)血糖水平的明顯改善；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，采用GK大鼠（T2DM動(dòng)物模型）實(shí)施保留全胃的轉(zhuǎn)流手術(shù)，術(shù)后動(dòng)物攝食量沒(méi)有減少，體重反而增加，術(shù)后4周FBG水平及糖耐量明顯改善，因此上述研究結(jié)果不支持手術(shù)后進(jìn)食減少與GBP的降糖作用相關(guān)［5］。所以體重下降、攝食減少不是緩解糖尿病的根本原因。

　　GBP術(shù)后食物較早地刺激遠(yuǎn)段空腸，胃腸道內(nèi)分泌激素改變對(duì)糖代謝的調(diào)節(jié)作用是手術(shù)治療糖尿病的重要機(jī)制之一，即腸道神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說(shuō)。通過(guò)腸道-胰島軸和腸道-腦軸，調(diào)節(jié)胰島內(nèi)分泌功能。

　　腸道和胰島細(xì)胞的關(guān)系稱為腸道-胰島軸，首先是UngerandEisentraut使用，包括后腸道學(xué)說(shuō)和前腸道學(xué)說(shuō)。后腸道學(xué)說(shuō)由Cummings等提出，包括GLP-1、GIP、胰升血糖素、Leptin、PYY、Ghrelin等。T2DM患者腸促胰島素作用降低，雖然血GIP水平正常，但外源性GIP不能增加胰島素分泌，表明存在GIP抵抗。而T2DM患者GLP-1水平一般降低，但與GIP不同的是，對(duì)外源性GLP-1有反應(yīng)。GBP減肥術(shù)后餐后GLP-1水平上升，GLP-1空腹水平無(wú)變化；GIP空腹水平無(wú)變化，餐后水平低，限制性減肥手術(shù)后GLP-1、GIP均無(wú)變化［6］。BPD、GBP對(duì)胰島素分泌和敏感性改善不同：GBP術(shù)后胰島素增加；BPD術(shù)后胰島素敏感性增加，分泌減少［7］。GBP術(shù)后其他非腸促胰島素腸激素的改變：PYY升高，胰升血糖素、Leptin下降［6］。PYY由遠(yuǎn)側(cè)小腸的L細(xì)胞分泌，對(duì)人類減少食物攝入，對(duì)嚙齒類動(dòng)物調(diào)節(jié)體重作用；Ghrelin主要由胃底和近側(cè)小腸分泌，作用于下丘腦調(diào)節(jié)食欲，Ghrelin和其受體均在胰島細(xì)胞有表達(dá)，通過(guò)旁分泌機(jī)制抑制胰島素分泌，促進(jìn)食欲，抑制能量消耗和脂肪分解；血清ghrelin水平與體重成反比。Leptin由脂肪組織分泌，與食物攝入、長(zhǎng)期能量調(diào)節(jié)相關(guān)。與Ghrelin相反，Leptin水平在肥胖人群中普遍增高。目前關(guān)于這些激素在術(shù)后緩解糖尿病的研究很少且有爭(zhēng)議，需要更精心設(shè)計(jì)的臨床試驗(yàn)來(lái)證明其是否在減肥術(shù)后T2DM的變化中起作用。前腸道學(xué)說(shuō)由Rubino等提出，胃旁路手術(shù)后食物比正常通道更早地到達(dá)遠(yuǎn)端小腸，通過(guò)腸-胰島軸反饋起到控制血糖平衡的作用。手術(shù)使食物繞過(guò)十二指腸和近側(cè)空腸，阻止未知的促進(jìn)IR的信號(hào)。近側(cè)小腸在血糖降低上起著重要作用；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)繞過(guò)一段短距離的近側(cè)小腸能直接改善T2DM，且不依賴食物攝入、體重、吸收不良或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)直接遞送到后腸道［8］。

　　目前研究認(rèn)為，腸-腦軸、腸-脂肪組織軸、腸-肝軸、腸-胰腺軸、腸-肌肉軸在減重術(shù)后T2DM的緩解中均起重要作用。手術(shù)導(dǎo)致腸本身形態(tài)和結(jié)構(gòu)的改變，直接或間接地改變了從腸到其他器官的激素和敏感神經(jīng)元的信號(hào)。腦是最重要的激素和神經(jīng)信號(hào)的接受器，最終指導(dǎo)攝取食物的數(shù)量與器官功能的改變。攝取食物的數(shù)量與組成的改變反過(guò)來(lái)進(jìn)一步改變腸的功能及其腸到腦、肝、胰腺、白色脂肪、棕色脂肪和肌肉組織的激素，這些器官功能的改變很大程度上決定了各組織對(duì)底物的利用和能量的消耗，并產(chǎn)生其他一系列激素和神經(jīng)信號(hào)到腦、腸和其他組織器官，這些因素共同決定著所有相關(guān)器官的自分泌和旁分泌的作用的改變。這是一個(gè)復(fù)雜的調(diào)節(jié)狀態(tài)，有無(wú)數(shù)的信號(hào)通路導(dǎo)致最終功能的改變，所以腸道結(jié)構(gòu)的改變帶來(lái)的外科減重治療對(duì)T2DM的有效作用，其具體的機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究［9］。

　　三、手術(shù)的爭(zhēng)議

　　1.手術(shù)適應(yīng)癥：（1）BMI≥35kg/m2的有或無(wú)合并癥的T2DM的亞裔人群。（2）BMI30～35kg/m2且有T2DM的亞裔人群中，生活方式和藥物治療難以控制血糖或合并癥時(shí)，尤其具有心血管風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)。（3）BMI28.0～29.9kg/m2的亞裔人群中，如果其合并T2DM，并且有向心性肥胖（WC：女＞85cm，男＞90cm,）且至少額外符合2條：高TG、低HDL-C水平、高血壓。（4）對(duì)于BMI≥40kg/m2或BMI≥35kg/m2伴有嚴(yán)重合并癥，且年齡≥15歲、骨骼發(fā)育成熟，按Tanner發(fā)育分級(jí)處于4或5級(jí)的青少年，并需患者知情同意。（5）對(duì)于BMI25.0～27.9kg/m2的T2DM患者，應(yīng)在知情同意情況下，嚴(yán)格按研究方案進(jìn)行。這些手術(shù)的性質(zhì)應(yīng)該被視為純粹只作為倫理委員會(huì)事先批準(zhǔn)的試驗(yàn)研究的一部分，而不應(yīng)廣泛推廣。（6）年齡＜60歲或身體一般狀況較好，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低的T2DM患者。

　　關(guān)于BMI的合適切點(diǎn)，目前尚存爭(zhēng)議，外科專家認(rèn)為應(yīng)該適當(dāng)放寬，內(nèi)科專家認(rèn)為還是應(yīng)該慎重，最終結(jié)果如何有待進(jìn)一步臨床隨訪觀察。

　　2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：來(lái)自美國(guó)代謝和減肥外科手術(shù)協(xié)會(huì)認(rèn)證的272個(gè)減肥手術(shù)治療中心的數(shù)據(jù)顯示，GBP后30d和90d死亡率分別為0.29%、0.35%。這與來(lái)自Buchwald's薈萃分析的30d死亡率接近：LAGB為0.1%，GBP為0.5%。與其他一些手術(shù)相比，這類手術(shù)的死亡率更低［10］。

　　手術(shù)的早期并發(fā)癥：LAGB17%，其表現(xiàn)有：外科損傷、胃腸瘺、早期梗阻、深靜脈血栓、惡心、嘔吐和術(shù)區(qū)感染。GBP20%，其表現(xiàn)有小腸瘺、敗血癥、深靜脈血栓/肺栓塞、胃腸道出血、嘔吐、早期梗阻、切口感染和橫紋肌溶解。手術(shù)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥：LAGB44%，其表現(xiàn)包括：導(dǎo)管斷裂、束帶移位或滑脫、胃壁糜爛、食道擴(kuò)張和連接口感染等。GBP14%，其表現(xiàn)包括：惡心、嘔吐、腹痛、吻合口潰瘍、切口疝、內(nèi)疝、膽石癥和營(yíng)養(yǎng)缺乏等。手術(shù)的營(yíng)養(yǎng)及代謝相關(guān)并發(fā)癥：嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良、脂肪吸收障礙、維生素B12缺乏、鐵缺乏、葉酸缺乏、硫胺素缺乏、脂溶性維生素缺乏、鈣缺乏、代謝性骨病、膽石癥［10］。雖然胃腸減重手術(shù)總死亡率低，但是仍具有一定風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后存在近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥，所以手術(shù)適應(yīng)癥的選擇仍需慎重。

　　四、小結(jié)

　　減肥術(shù)后腸促胰島素的增加可能和前腸道分離或食物快速進(jìn)入后腸道，從而促進(jìn)胰島素分泌，并可能增加胰島素敏感性有關(guān)；胃腸旁路術(shù)有著另外的機(jī)制：繞過(guò)上端腸道除外了十二指腸和近側(cè)空腸，從而減少的ghrelin和GIP的分泌；繞過(guò)遠(yuǎn)側(cè)小腸，加速營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)回腸，從而增加GLP-1和PYY的分泌。減重手術(shù)適用于BMI≥35Kg/m2的成年人，特別是通過(guò)生活方式及藥物治療血糖控制不佳的糖尿病患者。但減重手術(shù)治療糖尿病的機(jī)制及長(zhǎng)期療效和安全性問(wèn)題有待進(jìn)一步研究來(lái)闡明。