臨床實(shí)例

　　上午八點(diǎn)，我準(zhǔn)時(shí)出現(xiàn)在糖尿病專家門診。剛一落座，就進(jìn)來一位風(fēng)塵仆仆的外地患者，心急火燎地向我述說了他的病情：“兩年前，我查出有糖尿病，從那以后我就一直堅(jiān)持用藥，多次化驗(yàn)空腹血糖都基本正常或略微偏高。近幾個(gè)月以來，老覺著手腳發(fā)麻，看東西模糊，并且尿里查出有蛋白，通過翻閱有關(guān)書籍，才知道這些都是糖尿病的慢性并發(fā)癥。王主任，照理說我的血糖控制得一直還算不錯(cuò)，怎么會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥呢？”

　　“您所說控制得好僅僅是指空腹血糖，餐后血糖高不高呢？”我問。“我平時(shí)去醫(yī)院一般只查空腹血糖，偶爾查過兩次餐后血糖好像都高，但我覺得餐后血糖高與進(jìn)餐量過多有關(guān)，沒引起太大重視。”病人回答說。

　　問題就在這里。人一天當(dāng)中的大部分時(shí)間都處于餐后狀態(tài)（指進(jìn)餐后4～6小時(shí)內(nèi)），與空腹血糖相比，餐后血糖對(duì)全天的平均血糖影響更大。一般說來，餐后血糖比空腹血糖要高一些，但不能超出太多，餐后2小時(shí)血糖正常不超過7.8mmol/L。如果經(jīng)常超過11.1mmol/L，將會(huì)導(dǎo)致許多并發(fā)癥，如眼底視網(wǎng)膜病變、腎臟病變、心腦血管病變、四肢麻木等。因此，糖尿病患者不僅要使空腹血糖控制滿意，而且要使餐后血糖保持在良好水平。

　　并發(fā)癥的罪魁禍?zhǔn)资遣秃蟾哐?，餐后高血糖決對(duì)不可小視。

　　餐后血糖還是早期診斷糖尿病的一個(gè)重要指標(biāo)。這是因?yàn)樵谔悄虿〉脑缙陔A段，空腹血糖往往正常，而首先表現(xiàn)為餐后血糖升高，這時(shí)如果只測(cè)空腹血糖，很容易被漏診。很多糖尿病患者一查出來就已經(jīng)有了并發(fā)癥，這與沒查餐后血糖、確診時(shí)間太晚不無關(guān)系。

　　那么，既然餐后高血糖意義這么大，應(yīng)該怎么控制呢？

　　“控制餐后高血糖應(yīng)從以下幾方面著手：飲食上應(yīng)選擇富含膳食纖維的食物，少食多餐；藥物可選擇糖苷酶抑制劑，這類藥物通過抑制小腸內(nèi)分解糖類的酶，延緩碳水化合物的降解和吸收，從而降低餐后血糖。另外，快速、短效的胰島素促泌劑，對(duì)控制餐后高血糖效果也很好。”我回答說。

　　大多數(shù)糖尿病患者甚至包括部分醫(yī)生在內(nèi)往往比較重視“空腹血糖”，而對(duì)“餐后血糖”的意義不甚了解，更不太重視。在診斷糖尿病或治療后復(fù)查時(shí)只化驗(yàn)空腹血糖，而不注重對(duì)餐后血糖的檢測(cè)。殊不知，餐后高血糖對(duì)身體健康的危害更大。如此做法，既不利于糖尿病的早期診斷，也不能全面反映患者血糖控制的真實(shí)情況，更不利于糖尿病慢性并發(fā)癥的防治，因此，有必要重新認(rèn)識(shí)“餐后血糖”的重要性。

　　餐后血糖的重要性

　　1.檢查餐后血糖有助于及早發(fā)現(xiàn)“糖耐量減低”人群和“糖尿病”患者。

　　糖尿病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)的過程，隨著血糖逐漸升高，“正常人群”首先進(jìn)展為“糖耐量異常”患者，而后進(jìn)一步發(fā)展為“糖尿病”。在上述演變進(jìn)程中，患者往往先表現(xiàn)為餐后血糖升高，而后才是空腹血糖升高。這是因?yàn)椋谡麄€(gè)病程的早期，病人基礎(chǔ)胰島素分泌尚能滿足機(jī)體所需，故空腹血糖往往正常；而進(jìn)餐后由于血糖迅速升高，對(duì)胰島素的需求量大增，此時(shí)由于患者的胰島儲(chǔ)備功能下降，胰島素分泌不足，故餐后血糖往往偏高。一般認(rèn)為，餐后血糖升高比空腹血糖升高要提早3～5年，因此，通過檢查餐后血糖，一方面，可以及早發(fā)現(xiàn)“糖尿病減低”患者，通過對(duì)其實(shí)施早期干預(yù)，能夠大大減少其進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)；另一方面，可以使糖尿病的診斷提前3～5年，這樣可為早期治療爭(zhēng)取時(shí)間，對(duì)防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生也具有重要意義。

　　2.控制餐后血糖可以顯著降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)

　　眾所周知，心腦血管并發(fā)癥是糖尿病人最常見的慢性并發(fā)癥，同時(shí)也是糖尿病患者最主要的死亡原因。國(guó)外一項(xiàng)大規(guī)模的“糖尿病干預(yù)研究(DIS)”，對(duì)糖尿病心肌梗死的發(fā)病率和病死率與空腹血糖及餐后血糖的關(guān)系做了11年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示兩者皆與餐后血糖有關(guān)，而與空腹血糖關(guān)系不明顯。DECODE研究也發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者早死的危險(xiǎn)性隨餐后2小時(shí)血糖增加而增加，而空腹血糖影響不大。這些研究都說明，餐后高血糖與心血管并發(fā)癥的關(guān)系更加密切，而且比空腹血糖能更好地預(yù)測(cè)心血管事件的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，通過有效控制餐后高血糖，可以顯著降低糖尿病慢性并發(fā)癥（尤其是心腦血管等大血管并發(fā)癥）的發(fā)生率和病死率。

　　3.控制餐后血糖有助于血糖整體控制達(dá)標(biāo)

　　血糖控制的好與壞，不能光看“空腹血糖”，還要看“餐后血糖”，更重要的是要看“糖化血紅蛋白（HbA1c）”，后者是評(píng)價(jià)糖尿病患者血糖總體控制水平的金標(biāo)準(zhǔn)。我們知道，一天當(dāng)中的大部分時(shí)間患者都處在餐后（指進(jìn)餐后4～6小時(shí)內(nèi)）狀態(tài)，與空腹血糖相比，餐后血糖對(duì)全天的總體血糖貢獻(xiàn)更大，因此，控制餐后血糖，有助于降低糖化血紅蛋白（HbA1c），對(duì)血糖總體控制達(dá)標(biāo)起著至關(guān)重要的作用。

　　如何控制餐后高血糖

　　1.調(diào)整飲食，少吃多餐：①控制進(jìn)食量，每餐吃七、八分飽即可（一般情況下不超過2兩）。②稀飯、粘粥的“升糖指數(shù)”較高，可顯著升高餐后血糖，所以糖尿病人盡量不喝或少喝稀飯。③為減輕餐間饑餓感，主食盡量選擇膳食纖維含量較高的粗糧或全麥?zhǔn)称罚扇?ldquo;少吃多餐”。

　　2.飯后適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：這樣可以消耗體內(nèi)的熱量，輔助降低餐后高血糖。一般建議在餐后半小時(shí)開始運(yùn)動(dòng)，應(yīng)選擇有氧運(yùn)動(dòng)形式（如慢跑、快步走等），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不宜過大，時(shí)間掌握在30～45分鐘。注意：不要做激烈的無氧運(yùn)動(dòng)，后者可刺激交感神經(jīng)興奮，反而會(huì)升高血糖。

　　3.適當(dāng)選用藥物：合理選用藥物對(duì)控制餐后血糖非常關(guān)鍵。主要用于降低餐后高血糖的藥物有：①格列奈類：包括瑞格列奈和那格列奈，為非磺脲類的胰島素促泌劑，通過刺激胰島素的早期分泌，有效降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用時(shí)間短的特點(diǎn)。②α—糖苷酶抑制劑，包括阿卡波糖和伏格列波糖，該類藥通過抑制碳水化合物在小腸的吸收，降低餐后血糖，適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者。③速效或短效胰島素制劑：速效胰島素類似物有諾和銳、優(yōu)泌樂等，短效胰島素有諾和靈R、優(yōu)泌林R、甘舒霖R等，尤其是速效胰島素類似物具有快速吸收、快速達(dá)峰、快速恢復(fù)基礎(chǔ)狀態(tài)的特點(diǎn)，能較好地控制餐后高血糖。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物用法也很重要，如α-糖苷酶抑制劑要求與第一口飯一起嚼碎同服，諾和龍要求餐前即服，諾和靈R要求餐前半小時(shí)皮下注射，諾和銳要求餐前即刻皮下注射。如果用法不正確，療效將會(huì)大打折扣。當(dāng)然，如果藥物選擇和用法都沒問題而血糖仍高，可以酌情加大藥量或采取聯(lián)合用藥。

　　血糖監(jiān)測(cè)應(yīng)當(dāng)全天候，不僅要查空腹血糖也要查餐后血糖。只有全天候地使血糖處于正?；蚪咏Ｋ?，才算是真正滿意的血糖控制，才能有效減少和延緩慢性并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。在此忠告廣大糖尿病患者，千萬(wàn)不要忽視餐后高血糖的監(jiān)測(cè)與控制。