低血糖，知多少？

　　一提起低血糖，大家肯定都不陌生，而且多數(shù)糖尿病患者都曾有過親身感受。雖然說是司空見慣，但卻未必真正了解，患者的許多認識誤區(qū)亟待澄清。

　　嚴格地講，低血糖是一組癥候群而非一個獨立的疾病。除了糖尿病以外，其它許多疾病同樣可以引起低血糖。如果對此認識不足，很容易將躲在低血糖背后的原發(fā)病漏診。

　　>>?需要糾正的十大“低血糖”認識誤區(qū)

　　誤區(qū)1：高血糖比低血糖危害大糖尿病患者對于高血糖的危害大家知之較多，也非常重視，相反，對于低血糖的嚴重性往往重視不夠。事實上，低血糖的危害絲毫不遜于高血糖，有時甚至更加兇險。輕度低血糖可引起交感神經(jīng)性興奮，出現(xiàn)饑餓感、頭昏眼花、心慌手顫、面色蒼白、出冷汗、虛弱無力等癥狀；葡萄糖是腦組織活動的主要能源，嚴重低血糖會引起大腦功能障礙，導致意識恍惚、言行怪異、昏昏欲睡、抽搐驚厥甚至昏迷死亡。不僅如此，發(fā)生于老年人的低血糖還容易誘發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死及腦血管意外等并發(fā)癥，尤應小心。急性低血糖還可引起腦水腫；長期慢性低血糖可導致智力下降，加速腦癡呆。

　　誤區(qū)2：饑餓感=低血糖饑餓感通常被視為低血糖癥最可靠的報警信號。在許多病人看來，只要是出現(xiàn)饑餓癥狀，就說明發(fā)生了低血糖。其實，有饑餓感未必一定是低血糖，有些病人盡管血糖很高，但由于胰島素絕對缺乏或存在胰島素抵抗，葡萄糖不能轉(zhuǎn)運進入細胞內(nèi)為機體所用，患者同樣也會出現(xiàn)饑餓感。許多糖尿病患者都有這樣的體會，血糖越是控制不好饑餓感越是明顯，一旦病情穩(wěn)定了，饑餓感也就消失了。因此，患者應該注意，當出現(xiàn)饑餓感時，一定要及時監(jiān)測血糖，判定一下自己的血糖是高還是低，以避免盲目補充食物。還有一種情況是所謂“低血糖反應”，這種情況多發(fā)生于糖尿病治療過程中，由于患者血糖在短時間內(nèi)下降過快或下降幅度過大，盡管其血糖仍在正常范圍內(nèi)甚至稍高于正常值，患者仍出現(xiàn)心慌、出汗、手抖、饑餓等低血糖癥狀。

　　誤區(qū)3：低血糖一定有伴隨癥狀這種觀點并不正確。事實上，當血糖低于正常時，有些患者有癥狀，有些患者則沒有癥狀，后一種情況多見于老年糖尿病患者及長期頻繁發(fā)生低血糖者，臨床上稱為“無癥狀性低血糖”。導致這一現(xiàn)象的原因可能與機體神經(jīng)系統(tǒng)受損、交感神經(jīng)對低血糖的感知能力降低有關。對存在這一問題的患者，一定要加強血糖監(jiān)測。

　　誤區(qū)4：發(fā)生低血糖時癥狀都一樣臨床觀察發(fā)現(xiàn)，不同年齡段的糖尿病患者發(fā)生低血糖時的臨床表現(xiàn)并不完全一樣。例如，嬰幼兒及低齡兒童低血糖常常表現(xiàn)為哺乳困難、哭鬧易驚、易激惹、面色蒼白、出冷汗、注意力渙散，噩夢連連、遺尿等，發(fā)生在夜間可發(fā)現(xiàn)為尿床等，癥狀缺乏特異性，必須細心觀察方能發(fā)現(xiàn)。成年人發(fā)生低血糖往往癥狀比較典型，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀，如饑餓感、心慌、手抖、出虛汗、四肢無力等等；而發(fā)生于老年人低血糖往往以神經(jīng)缺糖癥狀作為突出表現(xiàn)，如嗜睡、意識障礙、偏癱、癲癇樣抽搐、昏迷等，很容易被誤診為“急性腦卒中”。另外，“無癥狀性低血糖”在老年糖尿病患者當中也比較多見。

　　誤區(qū)5：低血糖皆因過量使用降糖藥物（包括胰島素）所致

　　糖尿病患者出現(xiàn)低血糖除見于過量使用降糖藥物（包括胰島素）以及用藥后未及時進餐以外，還見于運動量過大、空腹飲酒等情況。此外，有些2型糖尿病人在病情早期可表現(xiàn)為進餐后期（約餐后3～5小時）低血糖，多見于肥胖合并糖尿病患者，原因在于患者的胰島素分泌水平與餐后血糖變化不同步，胰島素分泌高峰延遲所致。這也提醒我們，對那些出現(xiàn)進餐后期反復出現(xiàn)低血糖的人，應警惕是否存在2型糖尿病。

　　誤區(qū)6：采用“中藥”治療不會導致低血糖許多糖尿病友對中藥情有獨鐘，認為中藥比較安全、無毒副作用。實際上，目前市面上用于治療糖尿病的中藥許多都名不副實，往往摻雜降糖西藥，例如，中成藥消渴丸的主要成分其實就是西藥中的優(yōu)降糖，如果對此不了解，過量服用的話，往往會導致嚴重低血糖，尤其對于老年、消瘦、病程長、腎功能不全的患者更是如此。

　　誤區(qū)7：所有低血糖皆與糖尿病有關

　　雖然低血糖在糖尿病患者中最常見，但卻非糖尿病患者所特有，如胰島β細胞瘤、某些胰外腫瘤、慢性重癥肝病、慢性腎上腺功能低下（Addison?。?、自主神經(jīng)功能紊亂等疾病也可導致低血糖。鑒別糖尿病性和非糖尿病性低血糖十分重要，因為兩者的病因不同，處理方法也不完全一樣。

　　誤區(qū)8：人體對低血糖的反應閾值固定不變

　　正常情況下，血糖濃度維持在一個相當狹小的范圍。一般當空腹血糖高于3.9毫摩/升，可排除低血糖的可能。但長期高血糖會使人體對低血糖的反應閾值升高，而隨著血糖控制，閾值也會下調(diào)。長期高血糖的患者如果血糖下降速度快，達到血糖較高時已經(jīng)上調(diào)的閾值，則即使血糖正常，也可以出現(xiàn)低血糖的癥狀，此時稱為“低血糖反應”。

　　誤區(qū)9：低血糖、低血糖癥、低血糖反應是一回事這三個概念不太一樣，其區(qū)別在于：①“低血糖”是一個生化指標，指患者血糖水平≤2.8mmol/L，但不涉及癥狀的有無，換句話說，患者可以有癥狀，也可以沒有癥狀，后者臨床稱之為“無癥狀性低血糖”；②“低血糖癥”是指血糖水平≤2.8mmol/L，同時伴有臨床癥狀；③“低血糖反應”是一個臨床概念，指患者有與低血糖相應的癥狀和體征。此時血糖可以低于2.8mmol/L，但也可以正?；蚵愿哂?.9mmol/L。因此，低血糖癥和低血糖是嚴格按照血糖值判斷的，而低血糖反應則不然。

　　誤區(qū)10：緩解低血糖癥狀吃干糧最有效當患者由于胰島素注射劑量過大、注射后沒有按時進餐等原因出現(xiàn)低血糖癥狀時，許多患者選擇吃饅頭等主食來緩解，但奇怪的是，有時連吃兩個饅頭都不能緩解心慌、出汗、大汗淋漓、饑餓等癥狀。這是因為沒吃對！正確的做法是，進食糖塊、果汁、蜂蜜、甜點等，也就是什么甜吃什么，這些食物都是單糖，吃進去后可很快被腸道吸收入血，故可迅速糾正低血糖癥狀。而饅頭等淀粉類食品屬于多糖，需要在體內(nèi)經(jīng)過逐級代謝分解才能變成單糖方可被人體吸收，故糾正低血糖的速度相對較慢。因此，一旦出現(xiàn)低血糖，應首選糖塊、果汁、巧克力等甜食，次選才是饅頭等干糧。

　　細節(jié)提醒：在對待低血糖的問題上，不要過于刻板。如果患者血糖偏低，且有低血糖的典型癥狀，即便血糖尚未達到低血糖的診斷標準，也要按照低血糖來處理。

　　>>?需要了解的八大“低血糖”特點

　　糖尿病人幾乎都曾有過低血糖的經(jīng)歷，究其原因，大多與降糖藥（或是胰島素）用量過大或是與飲食及運動配合不當有關，我們將這類低血糖統(tǒng)稱為“糖尿病相關性低血糖”。除此以外，還有其他許多疾病可以導致低血糖，我們將其統(tǒng)稱為“非糖尿病相關性低血糖”。

　　低血糖目前尚無一個統(tǒng)一的分類標準，從不同的角度出發(fā)，臨床可有多種分類方法，例如，根據(jù)發(fā)生低血糖與進餐的時間關系，可分為空腹低血糖和餐后低血糖；按照病因可分為器質(zhì)性、功能性以及外源性低血糖；按其進展速度可以分為急性、亞急性和慢性低血糖等等。對于外源性低血糖（主要指“藥源性低血糖”）和功能性低血糖（如糖尿病早期反應性低血糖、胃大部切除術后低血糖、特發(fā)性低血糖等）大家都比較熟悉，下面主要對臨床相對少見的器質(zhì)性低血糖做一簡介，以期對低血糖的鑒別診斷有所幫助。

　　1胰島素瘤（即胰島β細胞瘤）胰島素瘤具有自主分泌胰島素的特性，即使血糖濃度不高，胰島素分泌也不受抑制，從而造成低血糖。本病有以下臨床特點：①反復發(fā)作，進行性加重，能自行緩解者多非本?。虎跓o糖尿病史；③低血糖常常在清晨空腹狀態(tài)時發(fā)生，偶也可在午餐前及晚餐前發(fā)作；④輕者表現(xiàn)為心慌、出冷汗、頭暈等，重者表現(xiàn)為反應遲鈍、意識喪失、晨起叫不醒、癲癇樣發(fā)作、昏迷。臨床上易被誤診為癲癇、精神病、腦血管意外等；⑤低血糖程度較重，發(fā)作時測血糖往往低于2.8mmol/L，病人葡萄糖耐量試驗呈低平曲線；⑥病人血清胰島素水平相對增高，多在100mU/L左右，但一般不超過1000mU/L，胰島素（mU/L）/血糖（mg/dL）比值>0.3，胰島素自身抗體（IAA）陰性；⑦影像學檢查（如B超、CT、MRI等）可發(fā)現(xiàn)胰腺有占位性病變，但因胰島素瘤通常體積很?。ǘ嘣?～2cm以下），定位診斷難度較大，選擇性腹腔動脈造影可提高診斷的陽性率。臨床上對可疑為空腹低血糖者，可行72小時饑餓試驗（fasttest），大多數(shù)胰島素瘤病人在禁食24小時內(nèi)會誘發(fā)出低血糖，若72小時后仍無癥狀，可基本排除本病。臨床上對反復發(fā)作嚴重低血糖的病人，應高度警惕胰島素瘤，并積極排查。本病可通過手術切除得到徹底根治。

　　2胰島素自身免疫綜合征（insulinautoimmunesyndrome，IAS）IAS也是引起低血糖的原因之一，一般認為本病可能與遺傳免疫缺陷有關，IAS常合并其它自身免疫?。ㄈ缂卓?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡），病人血中存在胰島素自身抗體（IAA）或胰島素受體抗體，胰島素自身抗體結(jié)合了大量胰島素，形成無生物活性的免疫復合物。在某種誘因作用下，與抗體結(jié)合的胰島素可突然與抗體大量解離，導致血糖急劇下降。IAS具有以下臨床特點：①低血糖發(fā)作呈自發(fā)性，無明顯規(guī)律；②盡管患者沒曾接受過胰島素治療，但血中胰島素自身抗體（IAA）陽性；③放免法測得血漿免疫反應性胰島素極高（多在1000mU/L以上），而真胰島素水平不高，血中C肽水平可升高或降低；④影像學檢查陰性；⑤IAS患者多伴有其它自身免疫性疾疾?。ㄈ鏕raves病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；⑥該病常呈自限性經(jīng)過。我國IAS主要見于服用他巴唑的甲亢病人，停他巴唑數(shù)月后可恢復正常，若再次服用又可誘發(fā)低血糖。

　　3內(nèi)分泌疾病性低血糖這里所說的內(nèi)分泌疾病，是指除糖尿病、胰島素瘤以外的其它內(nèi)分泌疾病。我們知道，正常血糖的維持需要降糖激素（即胰島素）與升糖激素（包括糖皮質(zhì)激素、生長激素、胰高糖素、甲狀腺激素、腎上腺素等多種激素）的共同調(diào)節(jié)。腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison?。⒓谞钕俟δ艿拖乱约按贵w前葉功能低下時，由于存在一種或多種升糖激素分泌不足，導致糖異生作用減弱，因此容易引起空腹低血糖。

　　有些糖尿病患者（尤其是老年患者）常常合并垂體前葉功能低下、甲減等內(nèi)分泌疾病，這些病人由于缺乏升糖激素的調(diào)節(jié)，故血糖波動往往較大，對胰島素、口服降糖藥非常敏感，稍有不慎就容易發(fā)生嚴重低血糖癥，而且低血糖往往不易自行恢復。因此，臨床上對這類病人在用藥劑量的掌握及調(diào)整上應當格外精細。

　　臨床遇到血糖波動較大、對降糖藥尤其是胰島素特別敏感而且低血糖難以糾正的糖尿病人，應當警惕患者是否伴有上述內(nèi)分泌疾病。如果病人伴有食欲不振、惡心嘔吐、乏力及消瘦，查體有皮膚和粘膜色素沉著、血壓偏低，性功能紊亂（男陽痿、女閉經(jīng)等）。就要想到可能合并“腎上腺皮質(zhì)功能減退（Addison病）”；如果糖尿病人近期內(nèi)血糖水平反常地顯著下降，同時出現(xiàn)頭痛、血壓高、意識障礙，應該想到是否發(fā)生了垂體卒中，引起“垂體前葉功能低下”。

　　4。肝源性低血糖肝臟對調(diào)節(jié)血糖水平具有重要作用，血糖高時葡萄糖轉(zhuǎn)化為糖原貯存于肝細胞中，血糖低時肝糖原分解為葡萄糖，不僅如此，肝臟還可通過糖異生作用使其他物質(zhì)（如蛋白質(zhì)、脂肪）轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟恰?/p>

　　各種原因（如重癥肝炎、肝硬化、肝癌等）造成肝組織廣泛而嚴重的破壞時，肝糖原的儲存和分解、糖異生作用減弱，同時往往伴有進食不足、機體消耗大而易發(fā)生低血糖。另外，肝功能損害時，胰島素及其他降糖藥物代謝失活減慢，藥物在體內(nèi)積蓄，作用增強，從而導致低血糖。此外，肝內(nèi)酶系統(tǒng)的先天性缺陷，例如糖原累積病（vonGierke?。捎诟闻K不易釋放出葡萄糖也常出現(xiàn)低血糖。

　　肝源性低血糖主要表現(xiàn)為空腹血糖低而餐后血糖高，低血糖發(fā)作時胰島素分泌通常不高，低血糖發(fā)作的情況隨著肝病的好轉(zhuǎn)、惡化而減輕或加重。

　　5。胰外腫瘤所致的低血糖許多胰外腫瘤（如平滑肌肉瘤、原發(fā)性肝癌等）可引起低血糖。其機制可能與腫瘤本身分泌“類胰島素樣物質(zhì)”（如胰島素樣生長因子Ⅱ，IGFⅡ）以及腫瘤細胞對葡萄糖的過度消耗有關。其臨床特點是：病人兼有低血糖和胰外腫瘤的實驗室和影像學證據(jù)；主要表現(xiàn)為空腹低血糖；患者血中胰島素水平正常；手術切除腫瘤后低血糖隨之緩解有助于本病的診斷。

　　6。酒精性低血糖

　　空腹時血糖濃度的維持主要依賴于肝糖原的降解或糖異生。酒精具有抑制糖異生的作用。因此，在肝糖原儲存不足（如空腹饑餓狀態(tài)或有肝病）情況下，大量飲酒容易引起低血糖。

　　酒精性低血糖癥分兩種情況，一種為餐后酒精性低血糖癥，發(fā)生于飲酒后3～4小時，由于酒精刺激胰島素分泌所致；另一種為大量飲酒后不吃食物，可于儲存的肝糖原耗竭之后出現(xiàn)空腹低血糖癥，約發(fā)生在飲酒后空腹8～12小時。

　　酒精性低血糖常有中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺糖癥狀，這些癥狀易被醉酒狀態(tài)所掩蓋，常不易與酒醉狀態(tài)或腦血管疾病相鑒別。

　　7。腎臟疾病所致的低血糖腎臟有清除胰島素的作用。接受胰島素治療的糖尿病腎病患者，由于胰島素降解減少及對胰島素需求減少，可出現(xiàn)低血糖癥。

　　8。功能性低血糖癥主要見于自主神經(jīng)不穩(wěn)定的患者，這類患者由于迷走神經(jīng)興奮性過高，致使胰島β細胞過度分泌胰島素，從而引起“自發(fā)性低血糖”。其特點是：①進食高糖飲食易致低血糖發(fā)作；②常于食后2～4小時發(fā)作，血糖值不低于2.2mmol/L;③血糖值與癥狀不一致，有時血糖值低而無癥狀，或者相反，癥狀明顯而血糖正常；④使用鎮(zhèn)靜劑或口服抗膽堿藥物可獲良好療效。

　　綜上所述，對于低血糖患者，不能僅僅滿足于低血糖的診斷，還必須通過采集病史、體格檢查和實驗室檢查，進一步查明低血糖的病因。在病史采集中，要特別注意低血糖發(fā)作時間與進食的關系，是空腹還是在飯后？通常器質(zhì)性疾?。ㄈ缫葝u細胞瘤）所致的低血糖發(fā)作多在清晨空腹時，而功能性（或反應性）低血糖多發(fā)生在進食后，特別是在進食大量碳水化合物后發(fā)作；此外，還要注意用藥情況和飲酒史。體格檢查要注意病人有無垂體前葉或腎上腺皮質(zhì)功能減退、甲減、糖尿病、慢性肝病、腫瘤等全身性疾病的體征?；灆z查除血糖外，還應查肝腎功能，有條件者尚應測血漿胰島素和C肽水平，做垂體前葉、甲狀腺和腎上腺皮質(zhì)功能方面的檢查。只有這樣，才不至于漏掉低血糖背后的病因，進而對因施治。