糖尿病腎病是糖尿病腎小球硬化癥，是與糖代謝異常有關(guān)的腎臟合并癥，也是糖尿病最主要的微血管并發(fā)癥之一。由于屬于繼發(fā)性腎臟病，目前尚缺乏有效治療手段而導(dǎo)致治療困難，預(yù)后差。中醫(yī)藥治療本病，若辨證準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，對(duì)早中期病人可取得較好療效，對(duì)晚期病人亦可起到改善癥狀、減少透析并發(fā)癥的良好作用，從而成為深受該病患者青睞的有效治療手段。

　　現(xiàn)將我們對(duì)該病的辨證治療經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下。

　　1.“消渴失治，陰津耗損，陰損及陽(yáng)”為主要病理

　　消渴病腎病必從消渴病發(fā)展而來(lái)。臨床以糖尿病癥狀加蛋白尿和(或)水腫為主要表現(xiàn)。消渴之病，本系陰虛燥熱，若遷延日久，治不得法，或失治誤治，則陰津愈耗，陰傷耗氣，陰損及陽(yáng)是其基本的病理機(jī)轉(zhuǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。且消渴病多稟賦虧損，《靈樞.五變》謂“五臟皆柔弱者，善病消癉”，而“五臟之傷，窮必及腎”，若腎陰不足，肝失所養(yǎng)，常致肝腎陰虛，陰虛火旺之證;陰傷不止，同時(shí)耗氣，則成氣陰兩傷之候;氣虛失攝，精微外泄，則出現(xiàn)尿多尿濁;久則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)兩虛，精微外泄增多，水濕氣化不利，水液潴留，泛溢肌膚，從而尿濁浮腫并見(jiàn);若病情繼續(xù)發(fā)展，腎體勞衰，腎氣失司，氣血俱傷，血脈瘀阻，濁毒內(nèi)停，則諸證迭起，最終導(dǎo)致腎氣衰敗，五臟受損，三焦阻滯，升降失常，水濕濁毒泛濫，轉(zhuǎn)為氣機(jī)逆亂之“關(guān)格”、“腎衰”。

　　2.“虛多實(shí)少，補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔”為辨治原則

　　糖尿病腎病多發(fā)生于消渴病的中后期，消渴病的基本病機(jī)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)，據(jù)筆者觀察，糖尿病腎病患者其陰多虛，且陰虛氣耗，甚則陰損及陽(yáng)，燥熱或濕毒之邪亦多兼見(jiàn)之，總之以虛證多見(jiàn)，虛多邪少。故治療多以補(bǔ)虛為主，瀉實(shí)為輔。臨床當(dāng)根據(jù)不同的病程階段，予以不同的治療方法。糖尿病腎病早期，多為氣陰兩虛，燥熱夾瘀證，多見(jiàn)神疲乏力，口干咽燥，手足心熱，煩渴多飲，多食消瘦，尿頻清長(zhǎng)，腰酸乏力，舌質(zhì)暗紅苔干，脈細(xì)稍數(shù)，治宜滋陰益氣，清熱活血，用知柏地黃湯加丹參、桃仁等;如系肝腎陰虛，氣虛夾瘀證，多見(jiàn)雙目干澀，五心煩熱，口干苦飲，腰酸腰痛，大便干結(jié)，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)，治宜滋養(yǎng)肝腎，益氣活血，用左歸飲或一貫煎或杞菊地黃丸加當(dāng)歸、丹參、鬼箭羽等;若系脾腎氣虛，瘀濁內(nèi)蘊(yùn)證，多見(jiàn)其短氣乏力，納少腹脹，四肢不溫，腰膝酸軟，夜尿清長(zhǎng)，舌體胖大，質(zhì)淡齒痕，脈虛弱，治宜補(bǔ)益脾腎，益氣活血，用濟(jì)生腎氣丸合四君子湯加當(dāng)歸、川芎等;若系脾腎陽(yáng)虛，瘀濁內(nèi)阻證，多見(jiàn)畏寒肢冷，少氣懶言，口淡不渴，高度浮腫，脘腹脹滿，時(shí)有嘔吐，尿少，大便秘結(jié)，舌淡胖，脈沉弦，治宜溫腎利水，化瘀泄?jié)?，用溫脾湯合金匱腎氣丸加減。上述各證，均以正虛為主，邪實(shí)次之，故均以補(bǔ)益之法為主，祛邪為輔。

　　3.“肝脾腎同補(bǔ)，獨(dú)重補(bǔ)腎;陰陽(yáng)均補(bǔ)，偏重滋陰”為治療要點(diǎn)

　　消渴病發(fā)病的病理關(guān)鍵當(dāng)首責(zé)之于脾，脾為病變啟動(dòng)病位。主要由于患者嗜食肥甘厚味、煙酒炙煿，及勞倦內(nèi)傷等，導(dǎo)致脾胃受損。而過(guò)度情志刺激，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁而化火，消灼浸液，亦引發(fā)消渴。而“五臟之傷，窮必及腎”，腎失固攝封藏，精微外泄，日久精元流失，陰損及陽(yáng)，水飲內(nèi)聚，濁毒內(nèi)生，而成為“關(guān)格”、“腎衰”之危候。故消渴病腎病多責(zé)之肝、脾、腎。治療時(shí)當(dāng)據(jù)證或偏補(bǔ)一臟，或二臟、三臟同補(bǔ)。但三臟之中，獨(dú)重補(bǔ)腎，故臨床多用六味地黃湯為主加味治療，即體現(xiàn)治療該病當(dāng)以補(bǔ)腎為首務(wù)。但腎乃水火之臟，藏真陰而寓元陽(yáng)，故治療或補(bǔ)其陰，或助其陽(yáng)，或陰陽(yáng)并補(bǔ)，但臨床偏重滋補(bǔ)其陰。上述所言知柏地黃湯、左歸飲、一貫煎、杞菊地黃丸、濟(jì)生腎氣丸均是以滋補(bǔ)腎陰為主，即便是溫補(bǔ)腎陽(yáng)之金匱腎氣丸亦是六味地黃湯加附桂而成，體現(xiàn)“善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮”之旨。

　　4.“結(jié)合西醫(yī)研究成果，堅(jiān)持活血化瘀抗凝”是重要治療環(huán)節(jié)

　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病腎病是因多種原因引起的腎小球微血管病變，最終導(dǎo)致腎小球硬化，抗凝、改善腎小球血流動(dòng)力學(xué)是其主要治療原則。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，消渴病日久，必然元?dú)獯髠?，氣陰兩虛，氣虛則運(yùn)血無(wú)力，陰虛者血行艱澀而成久病及腎，久病入絡(luò)之血瘀證候。近年迅速發(fā)展的各項(xiàng)檢測(cè)手段，有利于從微觀角度對(duì)瘀血證作出判斷，如凝血、抗凝、纖溶、血小板功能和血液流變學(xué)檢查等。治療當(dāng)補(bǔ)攻并行，驅(qū)邪當(dāng)注意除濕、清熱、化濁、解毒，我們認(rèn)為尤其要重視活血化瘀原則在該病治療中的應(yīng)用。因補(bǔ)益之品多有壅滿脹膩之弊，故治療糖尿病腎病在補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)，或補(bǔ)養(yǎng)肝脾腎等臟的同時(shí)，當(dāng)配以活血祛瘀藥物，既可使補(bǔ)益藥物活潑暢榮，而無(wú)壅膩之弊，又能使補(bǔ)益之力得以充分發(fā)揮。常用藥物有當(dāng)歸、丹參、丹皮、川芎、桃仁、紅花、田三七、赤芍、郁金、地龍、水蛭、三棱、莪術(shù)、酒大黃、毛冬青、益母草、鬼箭羽等。治療糖尿病腎病時(shí)將活血化瘀法貫穿始終，可使益氣養(yǎng)陰溫陽(yáng)藥物之療效相得益彰。

　　典型病例

　　吳某，男，68歲，退休干部，2005年10月初診，患糖尿病十余年，長(zhǎng)期服西藥降糖藥治療，現(xiàn)“三多”癥狀已不明顯。近一年來(lái)反復(fù)出現(xiàn)下肢水腫，重時(shí)按之凹陷沒(méi)指，甚則行走困難，夜尿頻，量少不利，足趾麻木，間有針刺感，伴見(jiàn)畏寒肢冷、氣短乏力、精神不振，少言淡漠、腰酸膝軟、納食尚可、舌邊齒痕、舌質(zhì)淡紅、苔薄白、脈沉細(xì)無(wú)力。血壓：130/80mmHg,化驗(yàn)檢查：尿蛋白++++，24小時(shí)尿蛋白定量4.8g，血尿素氮6.50mmol/L,血肌酐180μmmol/l，總膽固醇7.60mmol/l，空腹血糖8.7mmol/L,血清總蛋白70.4mmol/L，白蛋白40.2mmol/L,診斷為2型糖尿病合并糖尿病腎病，辨為陰陽(yáng)兩虛，兼氣虛血瘀證。治法擬溫腎益氣，滋陰化瘀，利水消腫，方以金匱腎氣丸加減：制附片6g，肉桂5g，仙靈脾15g，巴戟天10g，首烏15g，黃精15g，熟地15g，黃芪30g，淮山藥30g，茯苓30g，澤蘭15g，車前子30g，芡實(shí)15g，益智仁15g，丹參15g，鬼箭羽15g。每日一劑，配合西藥拜糖平50mg，每日三次,蒙諾4mg，每日一次，及金水寶等，服藥7劑后，諸癥即見(jiàn)明顯改善，隨癥稍有加減，共服二十余劑，諸癥悉除。復(fù)查尿蛋白+，血糖6.2mmol/L，血肌酐130μmol/L,目前仍在門(mén)診隨診及治療中。

　　按該病證屬陰陽(yáng)兩虛，兼氣虛血瘀，故治療用金匱腎氣丸加味治療。方中加黃精則滋陰之力添，加黃芪則益氣之力增，加仙靈脾、巴戟天則助陽(yáng)之力尤著且無(wú)溫燥傷陰之嫌，加芡實(shí)、益知仁有益腎固澀之效而無(wú)戀邪之弊，更加澤蘭、丹參、鬼箭羽活血利水，化瘀抗凝。全方滋陰溫陽(yáng)，補(bǔ)腎益氣，化瘀利水，邪正兼顧，標(biāo)本兼治，故臨床癥狀很快消除，各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)也大有改善，收效良佳。

　　臨證中尚需注意，糖尿病腎病虛多邪少，但濕、熱、瘀、水、毒等標(biāo)實(shí)之邪在各期中均可夾見(jiàn)，階段不同，主次不等，程度各異。早期以熱、瘀、濕等為主，在治療中多選用黃連、知母、牛蒡子、半枝蓮等;活血化瘀則多選用川芎、赤芍、丹參、益母草、鬼箭羽、澤蘭等;中后期水飲、濁毒漸成主要矛盾，利水多用茯苓、豬苓、車前子、冬葵子，尤可選用有雙效作用的黑豆健脾利水，澤蘭、王不留行化瘀利水，桑寄生補(bǔ)腎利水等;祛濕濁毒邪則選用土茯苓、虎杖、生大黃、茵陳、蒲公英、蘇葉等。尿中蛋白為水谷精微化生，大量蛋白從尿中排泄，正氣日益耗損，脾腎更見(jiàn)虧虛，遂形成惡性循環(huán)。故如何盡量減少尿蛋白量也是糖尿病腎病治療的重要環(huán)節(jié)，可酌情選加萆薢、芡實(shí)、益智仁、覆盆子、桑螵蛸、金櫻子、玉米須等，選藥得當(dāng)，療效尤佳。