糖尿病是一種復(fù)雜的慢性疾病，需要控制血糖和減少多種危險因素的長期治療，患者自我管理的教育及支持對防止急性并發(fā)癥的發(fā)生、降低慢性并發(fā)癥的發(fā)生風險也至關(guān)重要。大量證據(jù)支持多種干預(yù)措施有利于改善糖尿病結(jié)局。美國糖尿病學會(ADA)每年發(fā)布更新的糖尿病醫(yī)學診治標準（StandardsofMedicalCareinDiabetes，以下簡稱ADA標準），旨在為臨床醫(yī)師、患者、研究人員、付款人和其他感興趣的人們提供糖尿病治療、治療目標和治療質(zhì)量評估工具?，F(xiàn)將2015ADA標準中更新的部分內(nèi)容作簡要介紹，并對某些內(nèi)容作一點評。相關(guān)英文字母標注為證據(jù)等級。

　　1.2015ADA標準的形成和內(nèi)容

　　ADA已于2015年初將最新的標準以獨立文件形式發(fā)表于其官方雜志DiabetesCare上，而非ADA「臨床實踐建議」文件的一部分。其包含14個章節(jié)的內(nèi)容：S1.改進治療的策略；S2.糖尿病的分類和診斷；S3.初始評估和糖尿病管理計劃；S4.糖尿病的治療基礎(chǔ)：教育、營養(yǎng)、體力活動、勸導戒煙、心理治療和免疫接種；S5.預(yù)防或延緩2型糖尿病；S6.血糖目標；S7.血糖治療方案；S8.心血管疾病和風險管理；S9.微血管并發(fā)癥和足部治療；S10.老年人；S11.兒童和青少年；S12.孕期糖尿病管理；S13.醫(yī)院、療養(yǎng)院和專業(yè)護理機構(gòu)的糖尿病治療；S14.糖尿病倡議。

　　2.2015ADA標準修正概要

　　2.1S2.糖尿病的分類和診斷

　　2.1.1美籍亞裔人群體質(zhì)指數(shù)(BMI)糖尿病篩查切點下調(diào)篩查超重或肥胖美籍亞裔成人糖尿病前期和糖尿病的BMI切點由25kg/m2降至23kg/m2，因為相關(guān)研究提示，相較于普通人群，亞洲人群在較低BMI時糖尿病發(fā)生風險更高。

　　點評：由于糖尿病的持續(xù)流行，迫切需要早期發(fā)現(xiàn)糖尿病和采取預(yù)防管理措施。從糖尿病診斷的角度，測量BMI的價值在于識別未診斷的糖尿病或?qū)硖悄虿“l(fā)生風險增加的個體。相關(guān)前瞻性隊列研究提示，亞洲人群相較于普通人群在較低BMI時糖尿病發(fā)生風險更高，故2015ADA標準建議美籍亞裔成人糖尿病篩查的BMI界點應(yīng)為23kg/m2。值得注意的是，基于不同的遺傳、生理、環(huán)境和生活方式等因素，上述數(shù)據(jù)是針對美籍亞裔成人而非亞洲人群。

　　針對亞洲人群，2005年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)表聲明，以BMI為23kg/m2作為亞洲成人超重的界限，BMI為25kg/m2作為亞洲成人肥胖的界限。在24萬人的資料橫斷面分析和7萬余人的前瞻性分析基礎(chǔ)上，國際生命科學學會中國肥胖問題工作組于2001年提出了「中國成人BMI分類的建議」，認為中國成人BMI在18.5-23.9kg/m2為適宜范圍，24.0-27.9kg/m2為超重，≥28.0kg/m2為肥胖。

　　由于東西方人群的體質(zhì)差異，西方人群的肥胖偏全身性肥胖，中國人群的肥胖偏向心性肥胖。中國國家糖尿病和代謝紊亂研究組公布的數(shù)據(jù)表明，中國成人腹型肥胖發(fā)生率為27.1%（根據(jù)中國指南制定聯(lián)合委員會和中國肥胖工作組用于判斷腹型肥胖的腰圍標準：男性≥90cm，女性≥80cm）。筆者認為也許中國人群的肥胖標準應(yīng)結(jié)合腰圍進行判定更合理，與腰圍和BMI相比，兩項指標聯(lián)用能更好地評估中國人群代謝紊亂相關(guān)疾?。òㄌ悄虿。┑陌l(fā)生風險。

　　2.1.2妊娠糖尿?。℅DM）的診斷更新

　　GDM-孕中、晚期診斷的糖尿病，非明確顯性糖尿病。更新了2014ADA標準中「GDM--妊娠期診斷的糖尿病，非顯性糖尿病」。在孕早期診斷的糖尿病將被歸類為2型糖尿病。更新了2014ADA標準中「孕早期應(yīng)診斷為顯性糖尿病而非GDM」。刪除2014ADA標準中「需要進一步研究以建議一種公認的診斷妊娠性糖尿病的方案(E)」。在普通文本中，就兩種妊娠性糖尿病診斷方案（一步法或兩步法）目前的循證依據(jù)進行對比，說明需要進一步研究證據(jù)支持任何一種方案的應(yīng)用。

　　點評：肥胖和糖尿病的持續(xù)流行，導致育齡女性發(fā)生更多的2型糖尿病，未確診2型糖尿病的妊娠女性數(shù)量增加。故有必要在首次產(chǎn)前就診時使用標準的診斷方法篩查未診斷的2型糖尿病妊娠女性。國際糖尿病和妊娠研究組協(xié)會(IADPSG)于2010年發(fā)布了《妊娠高血糖診斷和分類建議》（以下簡稱建議），將妊娠首次發(fā)現(xiàn)高血糖的患者分為妊娠期顯性糖尿病(ODDP)和GDM。

　　自2011年起，ADA關(guān)于妊娠女性高血糖的篩查和診斷措施基于這一建議進行。2015ADA標準將孕早期達到糖尿病診斷標準者即歸為2型糖尿病，限制孕中、晚期而非整個孕期達到GDM診斷標準為GDM。筆者認為孕早期妊娠女性達到了糖尿病診斷標準可以診斷為糖尿病，但武斷地診斷為2型糖尿病尚值得商榷。

　　綜上分析，筆者認為：妊娠期高血糖人群分為三部分較為合理且可操作，即孕前糖尿?。ㄔ\斷為糖尿病伴／合并妊娠）、ODDP（產(chǎn)后可能為糖尿病或糖尿病前期）及GDM。

　　2.2S4.糖尿病的治療基礎(chǔ)：教育、營養(yǎng)、體力活動、勸導戒煙、心理治療和免疫接種

　　2.2.1重視糖尿病自我教育管理(DSME)和糖尿病自我管理支持(DSMS)DSME和DSMS計劃對糖尿病前期患者教育和支持，使其養(yǎng)成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為習慣是合適的(C)。幫助糖尿病前期患者養(yǎng)成和保持健康行為的支持和管理計劃很大部分與糖尿病患者一致。

　　2.2.2在體力活動方面反對久坐不動目前的證據(jù)支持應(yīng)鼓勵所有人群（包括糖尿病患者）減少靜坐時間，尤其應(yīng)避免長時間靜坐（>90分鐘）(B)。研究顯示，即使在經(jīng)常運動的人群中，久坐也會增加全因死亡率及癌癥、心血管疾病和2型糖尿病的發(fā)病率；靜坐時間和各種原因（包括心血管疾病）導致的死亡率呈一定的劑量一反應(yīng)關(guān)系，且不依賴休閑體能活動；不論是否存在超重／肥胖，即使少量運動（如每天步行20分鐘）也對健康有益。

　　2.2.3反對使用電子煙不推薦使用電子煙作為煙草品替代品或輔助戒煙。目前尚無證據(jù)支持電子煙較普通煙草品更健康或能夠輔助戒煙，相較于普通煙草品，電子煙的安全性、有效性、心肺效應(yīng)和輔助戒煙的標準方法均需進一步嚴謹?shù)难芯俊?/p>

　　2.2.4關(guān)注糖尿病伴抑郁癥患者老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應(yīng)優(yōu)先考慮抑郁癥的篩查和治療(B)。研究顯示，抑郁癥對糖尿病患者死亡率的影響以年齡≥65歲的老年人最為顯著，且治療中老年人抑郁癥可有效降低其死亡率，故2015ADA標準新增該建議。

　　糖尿病伴抑郁癥患者應(yīng)接受階梯式協(xié)作治療方法治療抑郁癥(A)。2015ADA標準新增該建議。嚴重抑郁會影響糖尿病治療中患者的依從性和自我管理等，協(xié)作治療證明對糖尿病和抑郁癥有效。

　　2.2.5更新免疫接種建議兒童及成人糖尿病患者應(yīng)和普通人群一樣常規(guī)接種疫苗(C)。所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌多糖疫苗(PPSV23)(C)。2015ADA標準新增該建議。2015ADA標準建議年齡≥65歲的老年人常規(guī)接種肺炎球菌結(jié)合疫苗(PCV13)，PPSV23。既往未接種、年齡≥65歲的患者，應(yīng)接種PCV13，初次接種后6-12個月再接種PPSV23(C)。年齡≥65歲的患者如果曾接種過PPSV23，應(yīng)在≥12個月后接種PCV13(C)。

　　2.3S5.預(yù)防或延緩2型糖尿病DSME和DSMS計劃對糖尿病前期患者教育和支持，使其養(yǎng)成和保持能夠預(yù)防或延緩糖尿病發(fā)生的行為習慣是合適的。

　　2.4S6.血糖目標

　　2.4.1強調(diào)動態(tài)血糖監(jiān)測(CGM)在血糖控制評估中的合理使用由于CGM的依從性變化較大，所以在處方前應(yīng)評估患者持續(xù)應(yīng)用CGM的能力(E)。處方CGM時，需加強糖尿病教育、培訓和支持，以獲得最佳的CGM實施和持續(xù)使用(E)。2015ADA標準新增上述2條建議，旨在達到CGM最佳使用。

　　雖然CGM在兒童、青少年和青年患者中降低HbAlc的證據(jù)不強，但CGM或許對該類人群有幫助。是否成功與這種儀器持續(xù)使用的依從性相關(guān)(B)。由于新的循證證據(jù)支持，該建議由2014ADA標準的C級升至B級。

　　對于無癥狀低血糖和（或）頻發(fā)低血糖的患者，CGM可作為自我血糖監(jiān)測(SMBG)的一種輔助工具(C)。由于新的循證證據(jù)支持，該建議由2014ADA標準的C級升至B級。

　　2.4.2餐前血糖建議目標放寬餐前血糖建議目標由3.9-7.2mmol/L(70-130mg/dl)放寬至4.4-7.2mmol/L(80-130mg/dl)，反映了相較于HbAlc目標平均血糖水平的最新研究數(shù)據(jù)。利用HbAlc推估平均血糖研究組(ADAG)試驗數(shù)據(jù)，進一步實證研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的HbAlc目標的實際血糖水平較既往DCCT研究和ADA的目標血糖水平高，支持將餐前血糖目標放寬而不影響HbAlc權(quán)衡的整體血糖控制水平。

　　2.5S10.老年人老年糖尿病患者（年齡≥65歲）應(yīng)優(yōu)先考慮進行抑郁癥的篩查和治療(B)。

　　2.6S11.兒童和青少年

　　2.6.11型糖尿病患者的血糖控制目標-HbAlc所有兒童糖尿病患者，建議HbAlc目標<7.5%(E)。

　　點評：對于兒童（尤其是幼兒甚至學齡兒童），既往血糖控制目標關(guān)注焦點為防止嚴重低血糖，以避免其可能帶來的神經(jīng)認知發(fā)育。既往標準建議，根據(jù)年齡設(shè)定HbAlc目標（0-5歲：<8.5%;6-12歲：<8%；13-19歲：<7.5%），基于兩方面有待確證的考量：低血糖影響兒童神經(jīng)認知發(fā)育和青春期前血糖對慢性并發(fā)癥的影響有限。

　　但當前發(fā)展迅速的胰島素類似物、胰島素泵、CGM等有助于降低低血糖的發(fā)生率，而多項新近研究未能證實低血糖影響兒童神經(jīng)認知發(fā)育；更多研究者認為，青春期前控制血糖將有利于預(yù)防大血管和微血管并發(fā)癥，且低齡患者的高血糖可能對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)認知功能產(chǎn)生不良影響。

　　基于新證據(jù)，2015ADA標準統(tǒng)一兒童HbAlc目標為<7.5%，這一目標值與國際青少年糖尿病協(xié)會(ISPAD)、兒童內(nèi)分泌學會(PES)、IDF等組織的推薦保持一致。但值得強調(diào)的是血糖控制還須個體化，在達到最小化嚴重高血糖和低血糖風險和維持正常生長發(fā)育的同時實現(xiàn)血糖水平最優(yōu)控制。

　　2.6.21型糖尿病患者的自身免疫性疾病抗體陽性的無癥狀兒童應(yīng)轉(zhuǎn)診至胃腸病學專家處，可行內(nèi)鏡檢查和活組織檢查進行評估，以確診乳糜瀉(E)。缺乏新的證據(jù)，2015ADA標準將此刪除。

　　2.6.31型糖尿病患者與心血管危險因素的管理在糖尿病起始和隨訪治療時獲取吸煙史，勸阻不吸煙者不要吸煙，鼓勵吸煙者戒煙(B)。2015ADA標準新增該建議。

　　初次評估時檢測肌酐清除率／估算腎小球濾過率，后續(xù)根據(jù)年齡、糖尿病病程和治療情況決定(E)。2015ADA標準新增該建議。依據(jù)患者血肌酐、性別、年齡和身高計算估算腎小球濾過率。

　　追加測定2次非同日尿樣本，如尿蛋白／肌酐比均升高，應(yīng)考慮應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)治療，逐漸加量使白蛋白排泄率恢復(fù)正常。通過改善血糖控制和年齡特異性血壓，應(yīng)在6個月內(nèi)達標(B)。由于最新青少年1型糖尿病心腎干預(yù)試驗(AdDIT)數(shù)據(jù)支持早期使用ACEI對改善持續(xù)蛋白尿的作用，該建議由2014ADA標準的E級升至B級。

　　兒童青春期啟動或≥10歲且1型糖尿病病程5年，考慮每年行全面的足部檢查(E)?？紤]足部管理的重要性。2015ADA標準新增該建議。

　　2.6.4重視DSME和DSMS在糖尿病診斷時，年輕的1型糖尿病患者和父母／監(jiān)護人（<18歲）應(yīng)根據(jù)國家標準接受個體化DSME和DSMS，后續(xù)常規(guī)進行(B)。2015ADA標準新增該建議。

　　2.6.5關(guān)注糖尿病患者心理問題在診斷和常規(guī)隨訪治療時，評估可影響糖尿病患者治療依從性的心理問題和家庭壓力，并適時轉(zhuǎn)診至心理健康專業(yè)人員處（尤其是對兒童糖尿病有經(jīng)驗者）(E)。鼓勵發(fā)展適宜的家庭參與的兒童和青少年糖尿病管理模式，但應(yīng)認識到過早應(yīng)用將導致兒童治療依從性下降和血糖控制惡化(B)。2015ADA標準新增該建議。

　　2.7S12.孕期糖尿病管理

　　2.7.1孕前咨詢孕前糖尿病患者應(yīng)進行孕前咨詢，嚴格控制血糖，以減少新生兒先天異常的發(fā)生風險，強調(diào)HbAlc<7%（如不發(fā)生低血糖可以達到）(B)。由于妊娠期紅細胞的轉(zhuǎn)換變化可降低HbAlc的正常水平，妊娠期女性HbAlc目標值為<6%（如不發(fā)生顯著的低血糖可以達到）(B)。GDM患者應(yīng)首先進行飲食和運動治療，如需要，應(yīng)加用藥物治療(A)。

　　育齡期性活躍的女性如未使用可靠的避孕措施，應(yīng)避免使用潛在致畸藥物

　　2.7.2產(chǎn)后護理在普通文本中新增了對哺乳、避孕和產(chǎn)后可能進展的糖耐量受損者監(jiān)測的說明。