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安全降糖與血管獲益的研究進程

2015-03-19 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:腎臟損傷作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,與心血管損傷、死亡密切相關(guān)。既往研究提示,在腎臟病變和心腦血管病變的發(fā)生發(fā)展中,在腎臟損害從微量蛋白尿、發(fā)展至終末期腎病的過程中,也伴隨著心腦血管病變的進展。

   ADVANCE研究作為迄今為止全球規(guī)模最大的2型糖尿病前瞻性隨機對照臨床試驗,引起了廣大醫(yī)師的關(guān)注。更值得我們注意的是,中國作為此項研究的主要參與國之一,所納入病例數(shù)約占總病例數(shù)的1/3,其結(jié)果對中國2型糖尿病治療具有重要指導(dǎo)意義。

 
  ADVANCE研究顯示強化降糖安全有效ADVANCE降糖組研究在全球范圍內(nèi)納入11140例2型糖尿病患者進行為期5年的干預(yù),評價以格列齊特緩釋片(達美康緩釋片)為基礎(chǔ)的強化降糖方案與標(biāo)準(zhǔn)治療相比,能否降低血管并發(fā)癥發(fā)生危險。結(jié)果顯示:●以達美康緩釋片為基礎(chǔ)的強化降糖方案顯著減少糖尿病患者的血管并發(fā)癥,主要研究終點(大血管和微血管事件的復(fù)合終點)顯著下降10%(P=0.013);●降糖效果好,可長期平穩(wěn)降糖達標(biāo),糖化血紅蛋白(HbA1c)降至6.5%;●安全性好,嚴(yán)重低血糖發(fā)生率僅為UKPDS強化組的1/4;●具有獨特的腎臟保護作用,新發(fā)或惡化腎病事件顯著下降21%,大量白蛋白尿顯著下降30%;●大血管事件雖未出現(xiàn)顯著差異,但強化降糖組已呈現(xiàn)下降趨勢,其中包括心血管死亡。
 
  ADVANCE研究實現(xiàn)HbA1c≤6.5%的目標(biāo)值A(chǔ)DVANCE研究作為一項大規(guī)模強化降糖研究,納入人群廣泛,證實了以達美康緩釋片為基礎(chǔ)強化降糖方案安全有效。患者不僅達到了HbA1c目標(biāo)值6.5%,且有明顯微血管獲益。該研究成為又一個2型糖尿病研究領(lǐng)域的里程碑。
 
  2型糖尿病強化降糖領(lǐng)域的大型全球性研究ADVANCE研究在亞洲、澳大利亞、歐洲和北美20個國家的215個中心進行,納入人群廣泛。而既往UKPDS研究只在英國進行,ACCORD研究則主要納入美洲人群。
 
 
  強化降糖可安全達標(biāo)——HbA1c降至6.5%一直以來,降糖目標(biāo)值的設(shè)定依據(jù)主要來自于流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果,缺乏有力的循證證據(jù)。在UKPDS研究中,強化治療組患者的HbA1c僅降至7.0%,而ACCORD研究中,研究者設(shè)定的HbA1c目標(biāo)值是6.0%,經(jīng)強化治療后實際達到的是6.4%,但該組患者死亡風(fēng)險卻增高。在ADVANCE研究中,使用以達美康緩釋片為基礎(chǔ)的強化治療方案,使患者不僅達到了6.5%的HbA1c目標(biāo)值。且有明顯血管獲益,而死亡風(fēng)險并未增加(甚至有下降趨勢),嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率也僅為UKPDS研究強化組的1/4。這充分證實了以達美康緩釋片為基礎(chǔ)的強化降糖方案的安全性和有效性,并首次為以HbA1c≤6.5%作為降糖目標(biāo)值提供了循證證據(jù)。
 
  強化降糖可進一步改善預(yù)后,特別能顯著減少腎臟事件ADVANCE研究中,強化組患者接受以達美康緩釋片為基礎(chǔ)的強化方案治療5年大血管和微血管事件復(fù)合終點發(fā)生危險比標(biāo)準(zhǔn)治療組顯著降低10%,其中新發(fā)或惡化的腎病發(fā)生危險顯著降低21%,大量白蛋白尿發(fā)生危險顯著降低30%,新出現(xiàn)的微量白蛋白尿危險也顯著降低9%。
 
  腎臟損傷作為糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥,與心血管損傷、死亡密切相關(guān)。既往研究已經(jīng)提示,在腎臟病變和心腦血管病變的發(fā)生發(fā)展中,氧化應(yīng)激相關(guān)內(nèi)皮功能障礙為其共有基礎(chǔ),在腎臟損害從微量蛋白尿、大量白蛋白尿發(fā)展至終末期腎病的過程中,也伴隨著心腦血管病變的進展(圖3)。而且,微量或大量白蛋白尿本身就是重要的心血管事件獨立預(yù)測因子。即患者一旦出現(xiàn)微量或大量白蛋白尿,不僅意味著其發(fā)生腎臟損害,也提示內(nèi)皮細(xì)胞損害的存在,患者心血管事件發(fā)生危險顯著增高。
 
  將ADVANCE研究人群按照基線時是否出現(xiàn)白蛋白尿進行分層分析后可以觀察到,基線時就伴有大量或微量白蛋白尿的患者不僅終末期腎病發(fā)生危險增加,大血管事件、心血管死亡和總死亡危險也增加。而在ADVANCE研究中強化治療組所用降糖方案以達美康緩釋片為基礎(chǔ),達美康緩釋片本身的分子結(jié)構(gòu)中含有氮雜環(huán),這種結(jié)構(gòu)使其具有獨特的抗氧化應(yīng)激的作用,可能在改善腎臟事件中發(fā)揮了重要作用。
 
  此外,對于大血管事件,ADVANCE研究未顯示強化組與標(biāo)準(zhǔn)組間有顯著差異,UKPDS、VADT等針對2型糖尿病患者強化血糖控制的研究也未顯示大血管事件有顯著差異。這可能與目前患者接受的治療更加全面,包括降壓、降脂、降糖、抗凝等,總事件發(fā)生率要比預(yù)期的低(2.2%對3%),而且經(jīng)治后HbA1c水平兩組差異僅為0.67%(預(yù)期差異為1%)相關(guān)。UKPDS研究在10年在微血管事件方面才出現(xiàn)統(tǒng)計學(xué)差異的結(jié)果,大血管事件并沒有出現(xiàn)顯著性差異。ADVANCE僅5年治療顯示心血管死亡下降12%,若能觀察時間更長(15年),也許能得出更好的結(jié)果。
 
  ADVANCE研究的臨床指導(dǎo)意義體現(xiàn)多因素干預(yù)策略重要性2型糖尿病作為一種復(fù)雜疾病,患者常合并多種其他心血管危險因素或并發(fā)癥,單純降糖治療無法使其全面長期獲益,必須同時關(guān)注多重危險因素的干預(yù)。在ADVANCE研究中,無論是強化組還是標(biāo)準(zhǔn)治療組,都有很大比例患者在降糖同時接受了降壓、降脂及抗凝治療,這說明了近年來人們對多因素干預(yù)的重視,也提示對于2型糖尿病患者,尤其是伴有心血管危險因素的患者,更應(yīng)該強調(diào)多因素干預(yù)。
 
 
  為中國糖尿病防治指南提供強有力的循證證據(jù)我國新近發(fā)布的《2007年版中國2型糖尿病防治指南》推薦,HbA1c目標(biāo)值為<6.5%。ADVANCE研究結(jié)果為此目標(biāo)值提供了強有力的循證證據(jù)。
 
  此外,該指南推薦,對于超重或肥胖的患者,若經(jīng)生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療后血糖仍控制不佳時,可加用包括磺脲類在內(nèi)的其他口服藥,對于非超重的患者,在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上可直接使用包括磺脲類在內(nèi)的其他口服藥。而且對于磺脲類藥物的選擇,若患者依從性差,推薦每日使用1次的磺脲類。達美康緩釋片作為長效磺脲類藥物,以其為基礎(chǔ)的強化降糖方案的療效和安全性在ADVANCE研究中得到證實,這也進一步為我國指南推薦的以上對2型糖尿病患者的治療方式提供了依據(jù)。

  值得一提的是,ADVANCE研究中強化降糖組患者服用達美康緩釋片的每日平均劑量為3.2片(30mg/片,其中70%的患者每日服用4片),但嚴(yán)重低血糖發(fā)生比例卻僅為UKPDS強化治療組的1/4。因此,以達美康緩釋片為基礎(chǔ)的降糖方案是有效且安全的治療方案。
 
  總之,ADVANCE研究作為2型糖尿病治療領(lǐng)域的又一里程碑,不僅顯示了強化降糖的安全性和有效性,更為我們的臨床實踐中采取多因素全面干預(yù)基礎(chǔ)上,通過以達美康緩釋片為基礎(chǔ)的強化降糖方案將HbA1c降至6.5%提供了重要的循證證據(jù)。
(實習(xí)編輯:莫蕓嬋)
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