當(dāng)前隨著人民生活水平的提高、生活方式的改變，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，糖尿病患病率(尤其是2型糖尿病)仍在不斷攀升，預(yù)計(jì)到2025年全世界糖尿病患病人數(shù)將達(dá)3億之多，其患病率由1995年的4％上升到2025年的5.4％。糖尿病可增加心血管疾病危險(xiǎn)性，反之，心血管疾病(冠心病、腦卒中、外周血管病)是2型糖尿病患者最重要的死因，約70%以上的糖尿病患者死于心血管系統(tǒng)疾病，因此糖尿病和心血管疾病的密切關(guān)系也日益被人們所重視。
高血糖合并心血管疾病危害
各種心血管疾病的發(fā)病率在糖代謝異?；颊咧酗@著高于糖代謝正常人群。在為期兩年的GAMI研究（GlucosetoleranceinPatientswithAcuteMyocardialInfarction）中，急性心肌梗死(AMI)患者分別在出院時(shí)、出院3個(gè)月和12個(gè)月時(shí)接受口服葡萄糖耐量（OGTT）檢測(cè)。結(jié)果表明，在AMI患者中糖代謝異常是非常常見的，高血糖人群的比例一直維持在“2/3”的規(guī)律（分別占總?cè)藬?shù)的67%、66%和65%）。這說(shuō)明，糖耐量受損是發(fā)生心血管事件的強(qiáng)有力的前兆。芬蘭East－West研究，表明在為期7年的隨訪時(shí)間內(nèi)，未發(fā)生心肌梗死確診為糖尿病患者的預(yù)后與有心肌梗死而無(wú)糖尿病的患者相當(dāng)。
隨著對(duì)空腹血糖和負(fù)荷后血糖病理生理和臨床意義的認(rèn)識(shí)深入，一些大型臨床研究證實(shí)，在預(yù)測(cè)心血管事件、心血管死亡、總死亡危險(xiǎn)方面，負(fù)荷后血糖有其特殊意義。歐洲糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的合作分析(DiabetesEpidemiology：CollaborativeAnalysisofDiagnosticCriteriainEurope，DECODE)研究及日本Funagata糖尿病研究表明，作為心血管疾病的預(yù)測(cè)因子，餐后高血糖特別有價(jià)值。DECODE研究發(fā)現(xiàn)，即使是非糖尿病患者，糖負(fù)荷后的血糖值越高，其死亡率也越高；Funagata研究則注意到，對(duì)于臨界型糖尿病，與心血管疾病死亡有關(guān)的危險(xiǎn)因素不是空腹血糖值，而是葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)的血糖值?？傊?，負(fù)荷后高血糖水平與生存率呈負(fù)相關(guān)，關(guān)注負(fù)荷后高血糖，及時(shí)糾正高血糖，最終可以為患者帶來(lái)生存益處。
在糖尿病患者人群中，高血壓的發(fā)病率是正常人群的1.5～3.0倍。糖尿病與高血壓并存相當(dāng)常見，這是患者發(fā)生
動(dòng)脈硬化和腎功能衰竭的重要原因，高血壓合并糖尿病將大大增加冠心病、腦卒中和微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)性。多危險(xiǎn)因素干預(yù)研究(MultipleRiskFactorInterventionTrial,MRFIT)分析表明，糖尿病可以明顯增加高血壓患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)。
在AMI患者急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈
介入治療(PCI)后，盡管糖尿病和非糖尿病AMI患者的成功率相似，但糖尿病患者預(yù)后不良。糖尿病是AMI患者成功接受介入治療術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。日本一項(xiàng)針對(duì)血糖異常對(duì)PCI結(jié)果影響的臨床研究共納入849例AMI急診PCI的患者，分四個(gè)組（無(wú)入院高血糖的非糖尿病組504例、無(wú)入院高血糖的糖尿病組111例、入院高血糖的非糖尿病組87例、入院高血糖的糖尿病患者147例）。研究結(jié)果顯示，入院高血糖PCI患者院內(nèi)死亡率明顯高于入院血糖正常者。美國(guó)一項(xiàng)針對(duì)PCI術(shù)后再狹窄的SIRIUS研究（SIRolImUS-coatedBxVelocityballoon-expandablestentinthetreatmentofpatientswithdenovocoronaryarterylesions）共納入原發(fā)冠狀動(dòng)脈病變患者1058例，其中合并糖尿病患者279例。研究結(jié)果證實(shí)，在介入治療后8個(gè)月，無(wú)論是裸金屬支架還是西羅莫司洗脫支架，糖尿病患者較非糖尿病患者在病變部位發(fā)生再狹窄的幾率都明顯偏高。另一項(xiàng)來(lái)自美國(guó)為期10年的糖尿病對(duì)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）術(shù)后早期和晚期預(yù)后影響的研究共納入1133例糖尿病患者和9300例非糖尿病患者。研究結(jié)果證實(shí)：與非糖尿病患者相比，糖尿病患者5年生存率顯著降低，心梗、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）和再次PCI發(fā)生率顯著增高。
糖尿病是缺血性腦卒中的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，不論是1型或2型糖尿病病例，其發(fā)生缺血性腦卒中的危險(xiǎn)性較非糖尿病例提高2～4倍。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)缺血性腦卒中而言，糖尿病是僅次于高血壓的第2號(hào)危險(xiǎn)因素。Matz等研究發(fā)現(xiàn)大多數(shù)急性卒中患者都具有糖代謝紊亂，合并糖尿病的患者卒中情況更為嚴(yán)重，NIHSS評(píng)分(美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中評(píng)分法，評(píng)價(jià)卒中的嚴(yán)重程度，提供重要的預(yù)后信息，也能有助于明確溶栓治療并發(fā)顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)度)較高。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)卒中合并糖尿病患者神經(jīng)功能恢復(fù)較差，MRS評(píng)分（Worseoutcomeatdischarge:modifiedRankinscale改良Rankin評(píng)分，評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況）較低。
合理的血糖控制能改善心血管疾病預(yù)后
合理的血糖控制可以降低心血管疾病的死亡率。胰島素－葡萄糖在糖尿病患者AMI中應(yīng)用研究（DiabetesmellitusInsulin-GlucoseinfusioninAcuteMyocardialInfarction，DIGAMI）比較了AMI后，糖尿病常規(guī)治療與涉及在AMI后首個(gè)24小時(shí)中進(jìn)行緊急胰島素－葡萄糖輸注、隨后每日3次胰島素
注射至少3個(gè)月的強(qiáng)力胰島素治療。應(yīng)用胰島素組的一年死亡率低于常規(guī)治療組，結(jié)果表明胰島素控制血糖顯著降低急性心?；颊撸蹦晁劳雎?。DIGAMI-2研究旨在擴(kuò)大最初DIGAMI研究的發(fā)現(xiàn)，該研究并未顯示與常規(guī)治療比較，長(zhǎng)期胰島素治療可改善糖尿病患者AMI后的生存率，但研究結(jié)果突出了降低葡萄糖的重要性，是血糖控制，而非胰島素降低了心梗患者的死亡率。
眾多世界范圍內(nèi)的大型藥物干預(yù)試驗(yàn)均證實(shí)，合理的血糖控制能降低心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。UKPDS34研究（二甲雙胍強(qiáng)化控制血糖對(duì)超重的2型糖尿病患者并發(fā)癥的影響）結(jié)果表明，服用二甲雙胍的超重患者其死亡率較接受傳統(tǒng)治療的超重患者低36％（P＝0.011），心肌梗死的發(fā)生率也明顯減少39％（P＝0.01）。
應(yīng)用噻唑烷二酮類藥物吡格列酮對(duì)2型糖尿病大血管并發(fā)癥作用的PROactive（PROspectivepioglitAzoneClinicalTrialInmacroVascularEvents）研究結(jié)果顯示,吡格列酮干預(yù)3年可使主要終點(diǎn)事件減少10%，次級(jí)終點(diǎn)事件減少16%。吡格列酮組與常規(guī)對(duì)照組比較，可使高危大血管病2型糖尿病患者的代謝、血壓等指標(biāo)進(jìn)一步改善。更重要的是，可使全因死亡、非致死性心梗和卒中減少，同時(shí)使需轉(zhuǎn)化為胰島素治療的患者減少。
STOP-NIDDM研究針對(duì)OGTT2小時(shí)血糖介于正常和糖尿病之間的糖耐量減低人群，采用阿卡波糖和安慰劑對(duì)比治療3年．結(jié)果顯示，阿卡波糖對(duì)餐后血糖升高進(jìn)行的早期干預(yù)．不僅使2型糖尿病的發(fā)生率降低25%，更可減少任一心血管事件的危險(xiǎn)性達(dá)49%，心肌梗死的危險(xiǎn)性降低達(dá)91%。MeRIA7研究是一項(xiàng)在2型糖尿病患者中觀察血糖干預(yù)對(duì)心血管事件影響的薈萃分析。分析顯示，阿卡波糖顯著降低任何心血管事件的發(fā)生率達(dá)35%，其中心肌梗死的減少最顯著。STOP-NIDDM和MeRIA研究的結(jié)果互相印證了拜唐蘋干預(yù)餐后血糖帶來(lái)的心血管益處。
血糖控制降低心血管疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)
糖尿病患者PCI術(shù)后血管再狹窄率明顯增高，預(yù)后較非糖尿病患者差。Corpus等研究發(fā)現(xiàn)，良好的血糖控制（糖化血紅蛋白≤7.0）可以大大降低靶血管的重建、心絞痛再發(fā)率，并降低糖尿病患者PCI術(shù)后心血管疾病的住院率，因此對(duì)于糖尿病患者，強(qiáng)化治療使糖化血紅蛋白達(dá)標(biāo)后，糖尿病PCI術(shù)后患者可以從中明顯受益。
另外Esposito等采用隨機(jī)單盲的方法，將175例2型糖尿病患者分為2組，分別采用瑞格列奈及格列苯脲控制血糖。結(jié)果表明，控制餐后血糖對(duì)2型糖尿病頸動(dòng)脈硬化有逆轉(zhuǎn)作用。
不合理的血糖控制可增加心血管風(fēng)險(xiǎn)
血糖的強(qiáng)化治療并不意味著血糖越低越好。一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件，可能會(huì)抵消一生血糖維持在正常范圍內(nèi)所帶來(lái)的益處。Fisman等對(duì)14670例不同血糖水平冠心病患者的死亡率進(jìn)行為期8年的隨訪研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn)低血糖是冠心病患者全因死亡率和
癌癥死亡率增加的重要因素。Desouza等對(duì)低血糖、正常血糖和高血糖患者進(jìn)行72小時(shí)血糖監(jiān)測(cè)和心臟Holter監(jiān)測(cè),結(jié)果發(fā)現(xiàn)低血糖(尤其是血糖明顯波動(dòng))與心臟缺血顯著相關(guān)。由此可見，低血糖的危害并不低于
高血糖的危害，同樣會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。
綜上所述，糖尿病在全世界范圍內(nèi)日益普遍，這種疾病目前已經(jīng)與吸煙、高血壓和脂代謝紊亂并列為導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。如何正確控制糖尿病的發(fā)生、發(fā)展，無(wú)疑對(duì)防治心血管疾病的發(fā)生、發(fā)展有一定現(xiàn)實(shí)意義。因此糖代謝改變?cè)谛难芗膊“l(fā)生之前，應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)并盡早開始處理高血糖，使血糖快速達(dá)標(biāo)、持久控制在合適水平，并保持血糖盡量正?；?。另外應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)慕堤撬幬?達(dá)到安全有效控制血糖，以降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）
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