概述：

 

　　下肢動脈疾?。≒AD）是常見的糖尿病并發(fā)癥，該癥起病緩慢而隱匿，臨床上尚未受到足夠重視，但危害性大，是糖尿病足的重要原因。世界衛(wèi)生組織（WHO）定義的糖尿病足是與局部神經(jīng)異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞。國際糖尿病足工作組將糖尿病足潰瘍定義為糖尿病患者踝以下的累及全層皮膚的創(chuàng)面，而與這種創(chuàng)面的病程無關。

 

　　糖尿病合并PAD與非糖尿病的PAD患者相比，前者的下肢動脈病變往往是多節(jié)段、更遠端、病變更廣泛，傳統(tǒng)的外科治療有一定難度。但由于PAD發(fā)病過程緩慢，其危害性不如心腦血管病變結果嚴重以及患者往往同時合并周圍神經(jīng)病變而使下肢缺血癥狀表現(xiàn)得不典型甚至缺如，可以臨床上對于糖尿病合并的PAD不夠重視。

 

　　據(jù)統(tǒng)計，全球每30秒鐘就會在某地發(fā)生一例因為糖尿病而丟失肢體的事件。據(jù)美國數(shù)據(jù)，糖尿病引起的大截肢率并沒有下降。英國資料則說明，在某些地區(qū)，糖尿病截肢率下降了70％。直至2007年，德國還沒有數(shù)據(jù)說明糖尿病的截肢率是下降的。瑞典的糖尿病截肢率下降了78％、荷蘭下降了37％。隨著糖尿病患病率的急劇上升和患者老齡化，糖尿病足的問題已經(jīng)受到了高度重視。PAD是造成糖尿病足潰瘍和下肢截肢的主要原因，在我國的糖尿病足潰瘍中，單純的神經(jīng)性潰瘍相對少見，而缺血性潰瘍或神經(jīng)缺血性足潰瘍則相對多見。這既可能與糖尿病足的人種差異有關，又可能與我國的吸煙率高有關。及早診治PAD是降低糖尿病足潰瘍和截肢率的關鍵。

 

　　造成糖尿病足潰瘍和壞疽的原因主要是神經(jīng)病變、血管病變和感染。我國50歲以上的2型糖尿病患者中至少有一種心血管危險因素者，約有20％合并有下肢閉塞性動脈病變。這些患者很容易出現(xiàn)足病問題，糖尿病足病往往合并有PAD；合并嚴重PAD的足病患者，在沒有治療下肢血管病變之前，足潰瘍是難以愈合的。篩查和評估下肢供血情況是處治糖尿病足病變的關鍵環(huán)節(jié)。血管病變的部位和程度直接關系到糖尿病足潰瘍是否有愈合的可能和患者是否需要截肢以及截肢的平面。盡管糖尿病合并的PAD往往有病變范圍廣、更遠端和多節(jié)段的特點，與非糖尿病患者的血管病變相比，手術和介入治療的難度大，但近年來的實踐證明，血管外科技術發(fā)展很快，是能夠解決大部分血管問題的。

 

 

　　PAD診治：

 

　　近些年來，PAD的診斷已經(jīng)取得了巨大的進步。PAD診斷中最簡單的檢查下肢血管的方法是觸診。經(jīng)過仔細檢查足背動脈和脛后動脈搏動基本上能夠對足的血液供應做出評估。踝肱動脈壓指數(shù)（ABI）測定簡單易行并且無創(chuàng)傷，已經(jīng)在國內(nèi)許多大醫(yī)院的內(nèi)分泌?？频玫搅送茝V。由于部分糖尿病患者合并嚴重的下肢動脈鈣化，致使ABI值升高，此時需要檢測趾/肱動脈血壓比值（TBI）或者測定經(jīng)皮氧分壓以了解足部的血供。皮溫測定是了解血管病變的簡單方法，如果雙足皮膚溫度相差2度以上，說明患足有感染或缺血。脈搏波傳導速度（PWV）測定也是診斷PAD的無創(chuàng)方法。血管超聲不僅是無創(chuàng)的診斷技術，而且可在此基礎上開展血管內(nèi)消融治療。血管減數(shù)造影仍然是PAD診斷的金標準，而且在造影的同時可以施行血管介入治療。但在許多情況下，無創(chuàng)的CT和MR血管造影已經(jīng)可以替代經(jīng)典的血管減數(shù)造影。對于足的血供評估是制定糖尿病足潰瘍治療方案的一個基本環(huán)節(jié)。

 

　　PAD主要的治療手段仍然是內(nèi)科治療，原則是整體的綜合治療，包括控制高血糖、降壓和糾正血脂紊亂以及吸煙者戒煙。在基本治療達標的基礎上，針對血管閉塞、血液流變學異常的治療可以發(fā)揮更好的效果。

 

　　內(nèi)科藥物治療：

 

　　1、前列腺素E1：

 

　　能擴張病變部位痙攣的血管，增加缺血區(qū)供血；抑制血小板聚集；增加紅細胞變形能力，使部分僵硬紅細胞易于通過毛細血管，有效改善微循環(huán)。日本的研究和我們的研究發(fā)現(xiàn)，應用脂微球包裹的前列腺素E1治療3~4周，可使癥狀改善且持續(xù)達6個月，患者的疼痛積分明顯下降。

 

　　2、鹽酸沙格雷酯：

 

　　具有抑制血小板凝集及二次凝集、抑制血管收縮、抑制血管平滑肌細胞增殖和增加側枝循環(huán)、改善周圍循環(huán)障礙、抗血栓等作用。我們以阿司匹林作為對照藥物，證實鹽酸沙格雷酯治療12周后，糖尿病合并PAD患者的無痛行走距離和能夠耐受疼痛的最大行走距離都明顯改善，ABI明顯改善，明顯優(yōu)于阿司匹林的療效。

 

　　3、西洛他唑：

 

　　為磷酸二酯酶抑制劑，具有抑制血小板活化和平滑肌增殖、擴張血管、降低血甘油三酯水平的作用。中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科給予35例糖尿病患者西洛他唑治療，結果發(fā)現(xiàn)，服藥后3個月、6個月，患者的下肢血管病變癥狀和體征均明顯好轉。治療后患者的神經(jīng)病變積分明顯下降，神經(jīng)傳導速度明顯增加。對于合并下肢動脈血栓或有形成血栓傾向者，可以應用低分子肝素治療。合并PAD的糖尿病患者如無禁忌證，應該長期口服阿司匹林進行預防。鼓勵輕癥患者步行鍛煉，以促進側枝循環(huán)的建立和下肢供血的改善。

 

　　外科治療:

 

　　PAD的外科治療除了傳統(tǒng)的血管旁路或移植手術以外，現(xiàn)在有了更多的血管介入治療技術，如血管內(nèi)超聲消融、深部球囊擴張和血管內(nèi)支架植入等。血管介入治療相比于傳統(tǒng)的血管旁路手術，介入治療的創(chuàng)面小、出血量少、醫(yī)療費用低和住院時間短，大約適用于近一半的糖尿病合并PAD患者。但是，總體上說，有關糖尿病合并PAD的介入治療與傳統(tǒng)的血管旁路治療對比的研究尚少，缺乏循證醫(yī)學的A級證據(jù)。有限的研究說明，6個月到1年的近期治療效果，血管介入治療與傳統(tǒng)的血管旁路手術相似，但血管旁路手術治療的患者有更低的2年后的截肢率和病死率。隨著血管介入技術軟硬件的進步，其治療效果會得到進一步改善。干細胞移植作為治療糖尿病PAD的新手段已經(jīng)在國內(nèi)多家醫(yī)院開展，并取得了較好的臨床效果。

 

　　糖尿病足治療的多學科協(xié)作：

 

　　根據(jù)發(fā)達國家的經(jīng)驗，有效降低糖尿病患者截肢率的關鍵是及早發(fā)現(xiàn)和治療糖尿病足潰瘍及其危險因素。實行專業(yè)化的足潰瘍處治和多學科合作以及貫徹預防為主的策略是降低糖尿病截肢率的三大原則。盡早診斷和積極治療PAD是貫徹這些原則的一個重要方面，基本治療目標是緩解缺血性疼痛、促進足潰瘍愈合、降低截肢率和改善患者的生活質量。個體化的治療是建立在充分評估PAD的程度、范圍以及患者的總體情況的基礎上。

 

　　對于神經(jīng)性足潰瘍，重要的是減輕病變足的局部壓力（減壓），需要矯形外科和（或）骨科醫(yī)生的幫助。有嚴重足畸形乃至反復發(fā)生足潰瘍的糖尿病患者，減壓是有效預防和治療神經(jīng)性足潰瘍的重要措施。國內(nèi)的減壓措施往往是制動，即讓患者臥床休息或坐輪椅行動或拄拐活動，國外通常給患者以特別設計的石膏支具或鞋子來實現(xiàn)局部減壓。

 

　　在糖尿病足病潰瘍的處理上，局部清創(chuàng)很重要。只要患者局部供血還算良好，就應該進行較為徹底的清創(chuàng)，尤其是感染的創(chuàng)面。住在內(nèi)科或內(nèi)分泌科的糖尿病足患者，其足潰瘍往往得不到充分的清創(chuàng)。如此，足潰瘍難以愈合。同時，敷料的選擇也十分重要。目前，已經(jīng)開發(fā)出各種不同用途的新型敷料，如藻酸鹽敷料、含銀離子的敷料、含生長因子的敷料等。在清創(chuàng)和應用敷料方面，往往需要外科醫(yī)生和皮膚科醫(yī)生的幫助或由他們來承擔。我國中醫(yī)在千百年來的臨床實踐中，也開發(fā)出一些含中藥的敷料。合并感染的足潰瘍，還需要有感染科專業(yè)人員的參與。糖尿病足病患者往往合并心血管病變。心血管專業(yè)人員的會診和指導也很有必要。

 

 

　　糖尿病足病處理和預防必須體現(xiàn)多學科協(xié)作的理念。內(nèi)分泌科醫(yī)生在嚴格控制血糖、血壓上發(fā)揮主導作用，與心血管科醫(yī)師的協(xié)作可以使血壓保持在理想水平和減少心血管事件率；與整形外科和骨科合作可以降低截肢水平，保證手術成功；選擇適當?shù)臅r機進行血管介入或外科治療可以促使足潰瘍的愈合和降低截肢率。對于大的創(chuàng)面，有時還需與燒傷科合作進行植皮手術。對于合并感染的糖尿病足病患者，有時是潰瘍合并耐甲氧西林金黃色葡萄球菌的感染，在抗生素的選用上需要感染科醫(yī)生的指導和幫助。

 

　　糖尿病足危險因素的識別及預防非常重要。病史和臨床體檢發(fā)現(xiàn)有下列危險因素者要給予特別的關照，加強篩查和隨訪以采取有效的糖尿病足防治措施：

 

　　1.足潰瘍的既往史；

 

　　2.神經(jīng)病的體征（足發(fā)熱、皮膚不出汗、肌肉萎縮、鷹爪樣趾、皮膚角化過度、足動脈搏動良好）。周圍血管病變的體征（足發(fā)涼、皮膚顏色暗紫或者蒼白、脈搏消失和皮下組織萎縮）；

 

　　糖尿病足的隨訪頻度應根據(jù)病情的類型和程度而定。以上有高危因素的患者，有足潰瘍病史的患者及顯著的血管病變者，需要每3月復診一次。

 

　　教育在預防方面起著重要的作用，目的是增強患者的足保護意識和學習防護技巧?；颊邞搶W會如何識別足問題和處理這些問題。教育者應該進行示教，例如適當?shù)匦藜糁讣?。?nèi)科醫(yī)生和其他醫(yī)務人員應該定期接受教育來提高處理高?；颊叩乃?。對高?；颊哌M行教育的內(nèi)容如下：

 

　　1.每天檢查足，包括腳趾之間。檢查內(nèi)容包括有無水皰，真菌感染，皮膚紅腫等。如果患者本人不能進行這種檢查，應該請別人幫助。

 

　　2.定期洗腳，搽干，特別是腳趾之間。洗腳水的溫度應該低于攝氏37度。

 

　　選擇寬松，舒適的鞋。要求鞋跟高度1~1.5cm。鞋前部的空間足夠容納畸形的足趾。需要高腰，有鞋帶或者尼龍搭扣。布鞋對足跟的保護不理想，運動鞋是比較好的選擇。避免穿露足趾的涼鞋和不透氣的塑料鞋。

（實習編輯：莫蕓嬋）