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強(qiáng)化血糖控制與糖尿病大血管病變的聯(lián)系

2015-03-18 來(lái)源:健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要:由于糖尿病患者大血管病變發(fā)生率顯著高于普通人群,而血糖水平的不同是兩者間存在的最明顯的差異,因此人們?cè)趯で笃溟g病理生理機(jī)制的同時(shí),也在不斷探索強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管病變的防治效果。

   中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)第十二次全國(guó)學(xué)術(shù)年會(huì)上公布的最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)成人糖尿病的患病率已經(jīng)由2002年的2.6%飆升至2007年的12.8%(男性)和10.3%(女性),其中93%以上的患者為2型糖尿病,這對(duì)我們醫(yī)務(wù)工作者提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。早期發(fā)現(xiàn)糖尿病,改進(jìn)對(duì)血糖、血壓和膽固醇的治療策略,有效教育患者,堅(jiān)持生活方式干預(yù),早期識(shí)別、干預(yù)并發(fā)癥、改進(jìn)篩查技術(shù)等措施,均有助于預(yù)防或延緩糖尿病及并發(fā)癥的進(jìn)展。預(yù)防并治愈糖尿病、解除糖尿病患者的困擾是我們共同的使命,其中積極預(yù)防、治療糖尿病的并發(fā)癥仍為我們的主要內(nèi)容。

 
  血管病變是2型糖尿病患者的并發(fā)癥之一,其中大血管并發(fā)癥為主要的致殘、致死原因,危害極大。如何更加有效地阻遏糖尿病患者大血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,這是糖尿病學(xué)界重大而亟待解決的課題。目前強(qiáng)化控制血壓、血脂對(duì)于大血管病變的防治效果已被廣泛認(rèn)可,多項(xiàng)大型前瞻性臨床研究也顯示出強(qiáng)化血糖控制對(duì)微血管病變的有益影響,然而血糖控制與大血管病變之間的關(guān)系一直備受爭(zhēng)議。
 
 
  血糖控制&大血管病變
 
  無(wú)論是橫截面調(diào)查還是前瞻性流行病學(xué)研究均顯示,高血糖是糖尿病血管并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因子。有研究顯示,當(dāng)糖化血紅蛋白在正常范圍時(shí),其水平和糖尿病大血管并發(fā)癥之間就有顯著的相關(guān)性。由于糖尿病患者大血管病變發(fā)生率顯著高于普通人群,而血糖水平的不同是兩者間存在的最明顯的差異,因此人們?cè)趯で笃溟g病理生理機(jī)制的同時(shí),也在不斷探索強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管病變的防治效果。雖然研究已從病理生理學(xué)角度證明高血糖與大血管病變發(fā)生之間的必然聯(lián)系,但是在臨床實(shí)踐中依然缺乏大型前瞻性的循證醫(yī)學(xué)研究的證據(jù),來(lái)證實(shí)強(qiáng)化血糖控制對(duì)降低大血管病變風(fēng)險(xiǎn)的有效性。眾多學(xué)者一致期望能夠通過(guò)強(qiáng)化降糖達(dá)標(biāo)來(lái)預(yù)防糖尿病患者大血管病變的發(fā)生、發(fā)展,降低糖尿病患者的致殘致死率。
 
  上世紀(jì)末,人們即開始探索強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管病變的影響。針對(duì)1型糖尿病患者的DCCT研究未看到糖化血紅蛋白的下降與大血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降之間的關(guān)系。而歷經(jīng)10年的UKPDS研究顯示,對(duì)2型糖尿病患者,強(qiáng)化降糖治療使糖化血紅蛋白由7.9%降至7.0%僅使患者的微血管病變從中顯著獲益,對(duì)大血管終點(diǎn)事件的影響并未達(dá)到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的下降。
 
  本世紀(jì)伊始,一系列以降低2型糖尿病患者大血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為目的,以強(qiáng)化血糖控制為主要手段的大型前瞻性臨床研究紛紛出臺(tái),試圖求證高血糖與糖尿病大血管病變之間的因果關(guān)系。其中ADVANCE、ACCORD、VADT的研究結(jié)果均在今年6月的ADA會(huì)議上公布。這三項(xiàng)研究預(yù)設(shè)的糖化血紅蛋白靶目標(biāo)值分別為≤6.5%,≤6.0%,和≤6.0%,而實(shí)際控制水平分別為6.5%、6.4%和6.9%,均低于UKPDS的控制標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí),對(duì)于大血管病變相關(guān)的危險(xiǎn)因素如血壓和血脂均給予了較好的控制。
 
  ADVANCE研究證實(shí),在糖化血紅蛋白降至6.5%時(shí),歷時(shí)5年半使微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)有明顯的改善,但是大血管事件發(fā)生僅僅初現(xiàn)下降的趨勢(shì),并未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與ADVANCE研究相似,ACCORD和VADT研究也是為了探討強(qiáng)化血糖控制與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。由于后兩項(xiàng)研究的糖化血紅蛋白目標(biāo)值低于ADVANCE研究的設(shè)定,使得人們對(duì)ACCORD研究充滿期待,然而強(qiáng)化降糖增加患者死亡率的結(jié)果使該研究提前終止,VADT也沒(méi)有得到強(qiáng)化降糖降低2型糖尿病患者大血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的結(jié)果。我們思索強(qiáng)化降糖無(wú)法使心血管顯著獲益可能與以下原因有關(guān):強(qiáng)化降糖增加醫(yī)源性低血糖的發(fā)生,增加了心血管死亡的機(jī)會(huì);觀察時(shí)間不夠充分,使得強(qiáng)化降糖帶來(lái)的大血管獲益不足以顯現(xiàn);入選的患者病程長(zhǎng),其中相當(dāng)比例的患者已經(jīng)具有大血管病變,或有前期病變(微量蛋白尿)等。
 
  撥開迷霧,重新審視二者關(guān)系
 
  正當(dāng)人們開始對(duì)這樣的結(jié)果進(jìn)行反思時(shí),9月EASD會(huì)議上公布了UKPDS的后續(xù)研究結(jié)果。在此項(xiàng)研究中,盡管當(dāng)初接受強(qiáng)化治療的受試者在此后的十年中僅接受了與傳統(tǒng)組無(wú)異的治療方案,而且糖化血紅蛋白控制情況也逐漸趨于一致,我們?nèi)孕老驳匕l(fā)現(xiàn)之前沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的心梗和全因死亡的發(fā)生率有了顯著的降低。該結(jié)果提示我們,在糖尿病診斷的早期針對(duì)血糖的強(qiáng)化控制是可以在后期獲得大血管病變風(fēng)險(xiǎn)下降的益處的。這一結(jié)果也似乎撥開了之前掩蓋在人們面前的重重迷霧,使我們重新審視UKPDS研究與后續(xù)研究設(shè)計(jì)的不同之處:參與UKPDS的均為新診斷的2型糖尿病患者,病程短,而其他研究的受試者不僅病程長(zhǎng),而且為數(shù)不少的患者已經(jīng)伴有大血管病變或微量蛋白尿。有人據(jù)此提出了血糖的不良記憶概念,既往的高血糖對(duì)血管產(chǎn)生的不良影響可能是導(dǎo)致患者后期出現(xiàn)大血管并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。在此項(xiàng)結(jié)果發(fā)表的前提下,本次會(huì)議將Golgi大獎(jiǎng)授予Avogaro教授。Avogaro教授長(zhǎng)期從事有關(guān)高血糖對(duì)血管病變影響的研究,他的團(tuán)隊(duì)闡述了高糖環(huán)境對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷進(jìn)而導(dǎo)致血管病變的病理生理機(jī)制。
 
  期待來(lái)自我國(guó)的詢證醫(yī)學(xué)新證據(jù)
 
  盤點(diǎn)一年來(lái)關(guān)于強(qiáng)化血糖控制對(duì)大血管病變研究的結(jié)果,我們認(rèn)識(shí)到對(duì)血糖的強(qiáng)化干預(yù)應(yīng)該在診斷早期進(jìn)行。同時(shí),由于大血管病變涉及多種危險(xiǎn)因素,因此對(duì)于2型糖尿病患者,不應(yīng)單純著眼于血糖控制,而是要采取多因素綜合治療。由于糖尿病大血管病變發(fā)生周期較長(zhǎng),此類研究的設(shè)計(jì)實(shí)施應(yīng)有足夠長(zhǎng)的觀察時(shí)間。我國(guó)國(guó)家“十一五”科技支撐計(jì)劃課題《2型糖尿病及其并發(fā)癥干預(yù)控制的研究》由“十五”課題滾動(dòng)而來(lái),是一項(xiàng)專門針對(duì)新診斷的、無(wú)臨床大血管病變的2型糖尿病患者的前瞻性、多中心的綜合干預(yù)研究,采取強(qiáng)化控制血糖、血壓、血脂等措施,以大血管病變?yōu)橹饕^察終點(diǎn)。該研究由衛(wèi)生部北京醫(yī)院為組長(zhǎng)負(fù)責(zé)單位,參加中心涉及全國(guó)南北13所三級(jí)甲等醫(yī)院,至今已進(jìn)行至第8個(gè)年頭。該研究的設(shè)計(jì)彌補(bǔ)了該領(lǐng)域研究中一些不足,結(jié)果值得期待。
(實(shí)習(xí)編輯:莫蕓嬋)
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