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現(xiàn)代糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的發(fā)展

2015-03-18 來源:健客網(wǎng)社區(qū)  標簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:不同營養(yǎng)素含量、構(gòu)成比例和不同營養(yǎng)支持方式對胃動力有不同影響,在對糖尿病患者進行營養(yǎng)支持時,應(yīng)充分考慮營養(yǎng)支持和糖尿病胃動力障礙的相互關(guān)系。
  早在上世紀90年代,DCCT研究(1993年)和UKPDS研究(1998年)已明確,醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療(MNT)可有效控制餐后血糖,并改善患者臨床轉(zhuǎn)歸,但也可能增加低血糖發(fā)生風險,并存在過度喂養(yǎng)的可能。美國糖尿病學(xué)會(ADA)于2002年提出基于循證醫(yī)學(xué)的糖尿病MNT推薦標準和實施原則,目的是為糖尿病患者提供更安全、有效和經(jīng)濟的營養(yǎng)干預(yù)措施,以改善其轉(zhuǎn)歸,獲得更佳費用效益比。
 
  糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的歷史回顧
 
  1921年前“完全饑餓療法”是糖尿病營養(yǎng)治療的基本方法,但會導(dǎo)致低血糖、酮癥和蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良。在其后的80多年中,糖類和脂肪供能比例經(jīng)歷了3次大的變化。
 
  1921-1950年采用“單純主食控制法”。因飽和脂肪酸(SFA)攝入過多,心血管疾病患病風險隨之增加。
 
  1950-1990年初高糖類供能比逐步提高至60%~65%,脂肪供能比降至25%~30%,但未解決SFA攝入過多問題,單不飽和脂肪酸(MUFA)和多不飽和脂肪酸(PUFA)的適宜比例亦未明確。
 
  1994年后強調(diào)生活方式,提倡攝取適宜能量,調(diào)整營養(yǎng)素類型和構(gòu)成比,來達到控制血糖、血脂和血壓的目的。
 
  基于證據(jù)的營養(yǎng)素推薦量標準
 
  蛋白質(zhì)80多年來,糖尿病膳食蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比一直維持在10%~20%。目前尚無足夠證據(jù)表明,腎功能正常的糖尿病患者與健康人群的蛋白質(zhì)攝入量有何不同,故仍采用健康成人供給量標準,即0.8~1.0g/kg,能量比為10%~15%(B級證據(jù))。長期高蛋白膳食的安全性和有效性尚不清楚,目前仍應(yīng)避免蛋白質(zhì)產(chǎn)熱比大于20%(C級證據(jù))。
 
  對于腎小球濾過率降低或已確診為糖尿病腎病者,應(yīng)將蛋白質(zhì)攝入量降至每日0.6g/kg。研究表明,攝取蛋白質(zhì)并未導(dǎo)致血糖濃度升高。單獨攝取碳水化合物以及聯(lián)合攝取碳水化合物和蛋白質(zhì)后,血糖變化未見有顯著差異,提示蛋白質(zhì)不能延緩糖類吸收(A級證據(jù))。
 
 
  脂類糖尿病膳食脂肪控制的首要問題是限制SFA和膽固醇,SFA和膽固醇是導(dǎo)致糖尿病患者血漿低密度脂蛋白(LDL)膽固醇和總膽固醇水平升高的主要膳食因素(A級證據(jù))。薈萃分析表明,若將SFA限制至總能量的10%,每日膽固醇攝入量小于300mg時,血漿總膽固醇、LDL和甘油三酯水平可分別降低10%、12%和8%,高密度脂蛋白(HDL)水平無改變;若將SFA限制至總能量的7%,每日膽固醇攝入量小于200mg時,血漿總膽固醇、LDL和甘油三酯水平可分別降低13%、16%和8%,HDL水平下降7%。
 
  順式單不飽和脂肪酸可降低胰島素抵抗,但不能改善空腹血糖和糖化血紅蛋白(A級證據(jù))。研究顯示,與攝入SFA者相比,攝入PUFA者的總膽固醇和LDL水平顯著降低;與攝入MUFA者相比,攝入PUFA者的總膽固醇、LDL、空腹血糖、血胰島素水平均顯著升高(C級證據(jù))。
 
  糖類1994年,ADA提出糖類產(chǎn)能比應(yīng)達到60%~70%,后修正為60%~70%的總能量應(yīng)由MUFA和糖類共同提供。膳食中糖類總量較其來源和種類對血糖有著更大影響(A級證據(jù))。薈萃分析顯示,用MUFA替代SFA,可降低血漿LDL和膽固醇水平(A級證據(jù))。
 
  膳食纖維(DF)尚無足夠證據(jù)表明,從多種自然膳食中攝取等量混合型DF具有降低血糖的臨床意義。研究表明,DF在11~27g/1000Kcal時,不會對血糖和血胰島素水平產(chǎn)生影響。目前,ADA對DF的推薦量為20~35g/d。有研究表明,可溶性DF增至50g/d可顯著降低餐后血糖水平,但目前無論膳食還是腸內(nèi)營養(yǎng)制劑都尚難提供如此高的可溶性DF含量。
 
  此外,如此大量的DF是否會導(dǎo)致或加重糖尿病患者胃腸道不耐受、延緩胃排空及影響其他營養(yǎng)素吸收,尚待研究。
 
 
  血糖指數(shù)和血糖負荷
 
  血糖指數(shù)(GI)反映食物引起血糖應(yīng)答的特性,很大程度上取決于糖類消化和吸收速度。GI值<55%、55%~75%、>75%分別為低、中、高GI食物。
 
  高GI食物進入胃腸道后消化快,吸收率高,快速引起血糖應(yīng)答。低GI食物在消化道停留時間長,吸收率低,葡萄糖釋放緩慢,引起的血糖反應(yīng)峰值低,下降速度亦慢。精制谷類和土豆GI相對較高,豆類和未加工的谷類為中等GI食物,無淀粉水果和蔬菜GI相對較低。研究證明,GI是一個比糖類化學(xué)分類更具有營養(yǎng)學(xué)價值的概念。但目前對GI的研究結(jié)果有較大差異,長期食用低GI食物的益處尚待研究(B級)。
 
  血糖負荷(GL)是食物GI值與其糖類含量的乘積,為定量評定某具體食物或某總體膳食模式升高餐后血糖能力的標準方法。GL增高是成人發(fā)生2型糖尿病和絕經(jīng)后女性發(fā)生缺血性心臟病的危險因素,高GL與血漿HDL水平較低正相關(guān)。

  糖尿病胃動力障礙與營養(yǎng)治療
 
  糖尿病胃動力障礙為糖尿病合并癥在胃腸道的表現(xiàn),因累及腸道神經(jīng)和肌肉而引發(fā)。病變累及消化道各部位,胃動力障礙尤為常見,嚴重者可出現(xiàn)“胃輕癱”。
 
  糖尿病胃排空延遲的不利影響可延遲降糖藥物吸收,造成血糖控制不良,還有可能引發(fā)低血壓反應(yīng)。不同營養(yǎng)素含量、構(gòu)成比例和不同營養(yǎng)支持方式對胃動力有不同影響,在對糖尿病患者進行營養(yǎng)支持時,應(yīng)充分考慮營養(yǎng)支持和糖尿病胃動力障礙的相互關(guān)系。
(實習(xí)編輯:莫蕓嬋)
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