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對(duì)糖尿病合并心力衰竭患者需綜合診治

2015-03-17 來(lái)源：健客網(wǎng)社區(qū)  標(biāo)簽： 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護(hù)膚
摘要：不論是否伴有糖尿病，已經(jīng)證實(shí)阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等，早期使用可起到預(yù)防作用，長(zhǎng)期使用可阻止心肌重構(gòu)，具有降低死亡率和改善長(zhǎng)期預(yù)后的有益作用。

 　　心力衰竭已經(jīng)成為65歲以上老年人住院的首要原因，而糖尿病則是心力衰竭的重要危險(xiǎn)因素。心力衰竭與糖尿病兩者互相影響，早在20年前人們就已經(jīng)認(rèn)識(shí)到兩者的關(guān)系。

        糖尿病與心力衰竭互相影響

　　糖尿病是心力衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，心力衰竭患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加，二者互相影響。老年糖尿病患者的糖化血紅蛋白每升高1％，心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)升高12％。Framingham研究顯示，合并糖尿病的男性患者發(fā)生心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍，女性可升高5倍；在較年輕患者（＜65歲），其風(fēng)險(xiǎn)更高，男性升高4倍，女性升高8倍。
 
　　在高血壓人群進(jìn)行的ALLHAT研究顯示，合并糖尿病的患者心力衰竭住院率或死亡率增加2倍（RR=1.95）。其危險(xiǎn)性與冠心病患者等同，高于心電圖左室肥厚和腎功能不全患者。
 
　　UKPDS研究證實(shí)心力衰竭的發(fā)生率與糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平相關(guān)。糖尿病伴心力衰竭時(shí)將顯著增加患者死亡率，2型糖尿病伴心力衰竭的5年死亡率可達(dá)到45％，而沒(méi)有發(fā)生心力衰竭的患者死亡率為24％。Framingham研究中糖尿病患者在確診心力衰竭1年后死亡率也較高為34％。
 
　　心力衰竭患者發(fā)生糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)也增加。多項(xiàng)心力衰竭隨機(jī)研究的亞組分析顯示，心力衰竭患者糖尿?。ò?型和2型）發(fā)生率明顯升高，約為20％~25％。在一項(xiàng)針對(duì)心力衰竭的3年隨訪中有29％的患者發(fā)生糖尿病，而無(wú)心力衰竭的對(duì)照組僅有18％發(fā)生糖尿病。

　　糖尿病與缺血性心臟病也可以相互作用而使心功能惡化，加速心力衰竭進(jìn)展，從而影響預(yù)后。在SOLVD研究中，對(duì)于無(wú)癥狀缺血性心肌病人群，糖尿病患者發(fā)生心力衰竭和因心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)都增加。SOLVD研究預(yù)防組有15％患糖尿病，治療組26％患糖尿病。在SOLVD注冊(cè)研究中的6067左室收縮性心力衰竭患者中有23％患有糖尿病。

　　全面治理危險(xiǎn)因素需盡早
 
　　心力衰竭的糖尿病患者常伴有多種心血管病危險(xiǎn)因素，綜合治療危險(xiǎn)因素，可明顯改善患者生活質(zhì)量。對(duì)于心力衰竭患者，臨床研究證明可以通過(guò)減輕體重和增加運(yùn)動(dòng)而減少糖尿病的發(fā)病危險(xiǎn)。對(duì)于已患有糖尿病的心力衰竭患者，單純控制血糖未必能降低心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)，改變不良生活方式、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)必不可少。
 
　　糖尿病與不良生活方式密切相關(guān)?；颊咴诳刂颇芰繑z入的同時(shí)，尤其要注意合理的飲食結(jié)構(gòu)，即碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的攝入比例要恰當(dāng)。對(duì)于含脂量較高的食物，應(yīng)嚴(yán)格控制。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)也比較重要，患者應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，以不感到疲勞為度，選擇輕松、自然、舒展和柔和的運(yùn)動(dòng)，最好每天保證0.5~1h。
 
 
 
　　降糖與改善心功能同等重要
 
　　血糖水平與心力衰竭發(fā)生危險(xiǎn)呈相關(guān)性。盡管降糖治療是否可以減少心力衰竭的發(fā)生尚未被確定，但糖尿病患者仍然應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制血糖?？诜堤撬幬镌谔悄虿。貏e是伴有的心力衰竭的患者治療具有重要作用。
 
　　二甲雙胍較為安全
 
　　二甲雙胍屬于雙胍類藥物，是一種胰島素增敏劑，并能減少肝糖原合成而降低血糖。對(duì)于沒(méi)有顯著腎功能不全（GFR>30ml/min），特別是肥胖患者，二甲雙胍可作為一線藥物用于2型糖尿病的治療。
 
　　已有多項(xiàng)研究證實(shí)二甲雙胍是唯一可安全用于心力衰竭糖尿病患者的降糖藥物。在一項(xiàng)Meta分析中，二甲雙胍與全因死亡率的顯著降低相關(guān)（與其他降糖藥物及胰島素相比，HR=0.86；與磺脲類藥物相比HR=0.70）；二甲雙胍與任何原因的引起的住院或明確的心力衰竭均不相關(guān)。
 
　　中重度心力衰竭患者禁用噻唑烷二酮類
 
　　噻唑烷二酮類（TZD）是一類廣泛使用的降糖藥，可以增加胰島素活性，降低胰島素抵抗。其作用機(jī)制為通過(guò)PPAR，有效降低HbA1C，對(duì)胰島β細(xì)胞和血管具有保護(hù)作用。但是該類藥物所引起的體液潴留和體重增加收到廣泛關(guān)注，阻礙了其在心力衰竭患者中的應(yīng)用。該類藥物可以引起外周水腫和加重心力衰竭癥狀而增加心力衰竭住院率，但是也有研究顯示可以降低總死亡率。
 
　　TZD引起水腫呈劑量相關(guān)性，小劑量相對(duì)安全一些。合用胰島素則增加水腫的發(fā)生率。因此，該類藥物禁用于NYHA分級(jí)Ⅲ~Ⅳ級(jí)患者，但是可以用于NYHA分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí)患者。使用時(shí)還需密切注意患者體液潴留的變化，一旦加重及時(shí)停藥。

　　必要時(shí)使用胰島素
 
　　在不同臨床研究中，胰島素治療對(duì)于心力衰竭的影響結(jié)果不一致。在至少三項(xiàng)大型臨床研究中顯示胰島素可以使預(yù)后惡化。在SAVE研究中，與328例使用飲食控制和磺脲類或雙胍類治療患者比較，168例使用胰島素患者總死亡率較高（HR=1.66），心血管病死亡率和病殘率也升高。同樣，在CHARM研究中，使用胰島素患者的總死亡率、心血管病死亡率或心力衰竭住院率也高于其他治療患者。在另外一項(xiàng)研究中顯示使用胰島素患者的1年總死亡率為未使用胰島素患者的3.42倍。但是也有一項(xiàng)對(duì)于心力衰竭出院患者的回顧分析發(fā)現(xiàn)胰島素并沒(méi)有增加死亡率（HR=0.96）。
 
　　因此，對(duì)于大多數(shù)糖尿病伴心力衰竭患者來(lái)說(shuō)，首選口服降糖藥物，如果血糖控制不理想則可以使用胰島素。
 
　　合理用藥事半功倍
 
　　不論是否伴有糖尿病，已經(jīng)證實(shí)阻斷交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活的藥物，如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑、螺內(nèi)酯等，早期使用可起到預(yù)防作用，長(zhǎng)期使用可阻止心肌重構(gòu)，具有降低死亡率和改善長(zhǎng)期預(yù)后的有益作用。
 
　　糖尿病患者血壓控制的目標(biāo)是低于130/80mmHg，首選ACEI或ARB，但是不必使用很大劑量，只要血壓達(dá)到目標(biāo)值便可。糖尿病患者積極使用ACEI可以有效預(yù)防心力衰竭發(fā)生，ARB效果相當(dāng)。
 
　　HOPE研究證實(shí)在尚未發(fā)生心力衰竭癥狀的早期階段，包括合并血管疾病或糖尿病等危險(xiǎn)因素的患者，使用ACEI可顯著減少心血管死亡、心肌梗死、腦卒中以及心力衰竭的發(fā)生率。EUROPA研究在穩(wěn)定性冠心病患者使用ACEI可使心力衰竭減少39％。還有研究表明，對(duì)于慢性收縮性心力衰竭患者，長(zhǎng)期使用ACEI可以降低總死亡率24％并顯著減少再住院率。這都提示ACEI應(yīng)當(dāng)盡早使用并堅(jiān)持治療，只有長(zhǎng)期治療才可能降低病死率。
 
 
　　對(duì)于β受體阻滯劑，大量臨床證據(jù)表明對(duì)心力衰竭的治療有效。β受體阻滯劑可降低慢性收縮性心力衰竭總死亡率34％~35％。適應(yīng)于所有慢性收縮性心力衰竭，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜35％~40％，且無(wú)顯著體液潴留的NYHAⅡ~Ⅲ級(jí)或病情穩(wěn)定的NYHAⅣ級(jí)心力衰竭患者，也可用于心肌梗死后無(wú)癥狀的心力衰竭患者。另外，利尿劑和硝酸酯也可以有效改善患者癥狀，螺內(nèi)酯也可顯著降低重度心力衰竭總死亡率。這些藥物都是治療心力衰竭的基本用藥，同樣適用于伴有糖尿病的患者。
 
　　盡管聯(lián)合使用β受體阻滯劑與利尿劑可能會(huì)對(duì)糖代謝產(chǎn)生不良影響。β受體阻滯劑對(duì)于心力衰竭的益處是巨大的，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)對(duì)于糖代謝的影響。不論是否有糖尿病，均應(yīng)合理給藥，從小劑量開始逐漸遞增至目標(biāo)劑量或患者可以耐受的最大劑量。而且，與其他β受體阻滯劑相比，在心力衰竭患者推薦使用比索洛爾、卡維地洛以及琥珀酸美托洛爾，因?yàn)檫@些藥物對(duì)于糖代謝的影響更小。對(duì)于無(wú)體液潴留的患者不需要使用利尿劑，可避免利尿劑對(duì)糖代謝的不良影響。
 
　　最新數(shù)據(jù)表明，我國(guó)糖尿病患病率增長(zhǎng)速度驚人，這也意味著較為嚴(yán)重的醫(yī)療和社會(huì)負(fù)擔(dān)。早在1999年，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）發(fā)表科學(xué)聲明稱，2型糖尿病就是一種心血管疾病，糖尿病已被認(rèn)為是冠心病的等危癥，由糖尿病導(dǎo)致的心力衰竭也備受關(guān)注。積極降糖，全面控制危險(xiǎn)因素，合理用藥，只有這樣才能有效改善心功能。
(實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋)
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