盡管目前我國市場上的降糖藥物品種與國外基本一致，但如何正確選擇、揚(yáng)長避短，將原則性與個(gè)體化相結(jié)合，使患者充分受益，成為臨床醫(yī)生的首要任務(wù)。

 

　　我們使用糖尿病藥物治療的目的有5個(gè)：①減低胰島素抵抗，改善β細(xì)胞分泌；②增加β細(xì)胞的數(shù)量，增強(qiáng)β細(xì)胞的功能；③持久降低血糖；④降低心血管事件危險(xiǎn)性；⑤保證治療的安全性，并減少花費(fèi)。但是，目前所使用的藥物都不能滿足全部目的。因此我們必須正確選擇降糖藥物，將原則性與個(gè)體化相結(jié)合，使血糖長期達(dá)標(biāo)以改善患者預(yù)后。臨床上，選用降糖藥物的考慮因素包括：考慮藥物降低HbA1C的強(qiáng)度及時(shí)間以分層選擇、單藥或聯(lián)合治療的效果、主要降低空腹還是餐后血糖、改善胰島功能和胰島素抵抗、避免體重增加和低血糖、病程長短和糖尿病并發(fā)癥情況，以及費(fèi)用（個(gè)人和社會的費(fèi)用，如藥物相關(guān)費(fèi)用、血糖檢測費(fèi)、低血糖事件、藥物相關(guān)不良反應(yīng)以及治療糖尿病并發(fā)癥等費(fèi)用）等。綜合以上各種因素，實(shí)施早期降糖，個(gè)體化合理選用藥物，使血糖長期達(dá)標(biāo)以改善患者預(yù)后，使藥物作用達(dá)到最大化，副作用最小化，是我們的責(zé)任。

 

 

　　口服降糖藥的種類及機(jī)制

 

　　1．磺脲類：是降糖藥中品種最多的一類藥，有格列本脲（如：優(yōu)降糖）、格列吡嗪（如：美吡噠、迪沙片）、格列齊特（如：達(dá)美康）、格列喹酮（如：糖適平）、格列美脲（如：亞莫利、迪北），改進(jìn)包裝劑型的格列吡嗪控釋片瑞易寧也用于臨床，該藥能減輕原藥服用后峰值高、維持時(shí)間短、低血糖反應(yīng)較多等缺點(diǎn)，具有服用簡便（每日一次）、降糖作用發(fā)揮穩(wěn)定、低血糖發(fā)生率低，且相對節(jié)省藥量等優(yōu)點(diǎn)。磺脲類藥物降血糖的主要作用是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，屬于胰島素促泌劑。

　　2．雙胍類：主要品種有鹽酸二甲雙胍（商品名有格華止、美迪康、卜可等）。苯乙雙胍（降糖靈）因容易引起乳酸性酸中毒，現(xiàn)已很少用。主要降糖機(jī)制為：增加體內(nèi)葡萄糖的利用，減少腸道吸收葡萄糖，減少肝臟葡萄糖的產(chǎn)生，增強(qiáng)胰島素的敏感性。

 

　　3．葡萄糖苷酶抑制劑：現(xiàn)有品種是拜唐蘋（阿卡波糖）、倍欣（伏格列波糖）。主要作用是延緩腸道內(nèi)碳水化合物分解為可被機(jī)體吸收的葡萄糖，降低餐后血糖。

 

　　4．胰島素增敏劑：主要品種有羅格列酮（如：文迪雅）、吡格列酮（如：艾?。?。能增強(qiáng)胰島素的敏感性，加強(qiáng)胰島素的降血糖作用。

 

　　5．非磺脲類胰島素促泌劑：主要品種有瑞格列奈（諾和龍），那格列奈（唐力）。這類藥物也是刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素，但起效快，應(yīng)在飯前即刻口服，降糖作用持續(xù)時(shí)間短，低血糖反應(yīng)較磺脲類少。

 

 

 

　　主要根據(jù)病情選用上述藥物。肥胖者宜選用不增加體重、不刺激胰島素分泌的藥物，如雙胍類和糖苷酶抑制劑，也可二者聯(lián)合。另外肥胖者大多伴有胰島素抵抗，可用胰島素增敏劑，如羅格列酮或吡格列酮。上述藥物治療不滿意時(shí)可加磺脲類或胰島素促泌劑。非肥胖者一般先選用促胰島素分泌劑藥物如優(yōu)降糖、美吡噠、格列美脲；對年齡較大，有慢性疾病者，宜選用作用弱一些的藥物如達(dá)美康、糖適平。糖適平主要從腸道排泄，有輕度腎功能不全者可以使用。瑞格列奈和那格列奈主要從腸道排泄，有腎功能損害者也能使用。磺脲類和胰島素促泌劑的降糖作用強(qiáng)弱與藥物使用劑量密切相關(guān)，糖尿病人對藥物的降血糖作用個(gè)體差異較大，一般先采用小劑量，然后根據(jù)血糖變化調(diào)整用量，以血糖達(dá)標(biāo)為目的。

 

 

　　上述提到的5類口服降血糖藥物是通過不同的作用機(jī)制起降血糖作用的，因此聯(lián)用降糖藥可從不同方面降低血糖，比單用效果好。如磺脲類+雙胍類，磺脲類+胰島素增敏劑，雙胍類+糖苷酶抑制劑，胰島素促泌劑+雙胍類等。同類作用藥物不聯(lián)用，如優(yōu)降糖+美吡噠，磺脲類也不要與胰島素促泌劑聯(lián)用，藥物聯(lián)用以2種為好，一般不超過3種。

 

　　口服降糖藥對肝腎功能有什么影響

 

　　有急性肝炎、慢性活動性肝炎、肝硬化的病人除葡萄糖苷酶抑制劑以外不應(yīng)使用其它各種口服降糖藥，因?yàn)檫@些藥物中絕大多數(shù)要在肝臟代謝分解，口服后會加重肝臟的負(fù)擔(dān)。葡萄糖苷酶抑制劑，如拜唐蘋和倍欣，主要在胃腸道起作用，基本上不吸收入血，因此在肝、腎功能損害時(shí)也可使用。有輕度慢性腎功能不全時(shí)可用糖適平，有明顯腎功能損害時(shí)仍可用瑞格列奈和那格列奈，也可輔用胰島素增敏劑羅格列酮或吡格列酮，這些藥物主要在肝臟代謝、排出?？傊懈?、腎功能異常時(shí)選用口服降糖藥要慎重考慮，合理選用。

 

　　但對肝、腎功能正常的病人，各類口服降糖藥均可選用，肝臟和腎臟有足夠的能力處理這些藥物。只有少數(shù)病人使用上述藥物后會產(chǎn)生副作用，如轉(zhuǎn)氨酶升高，所以在使用前要仔細(xì)閱讀藥品說明書，使用中要注意病人的癥狀，按醫(yī)生要求定期檢查肝臟功能。腎功能正常者上述藥物均可選用，這些藥物本身不會造成腎功能損害。

 

　　總之，具有正常肝、腎功能的病人，上述藥物均可應(yīng)用。但對已有肝腎功能損害者，要考慮藥物的合理選擇。

 

　　糖尿病人能否自我調(diào)整口服降糖藥物的劑量

 

　　作為糖尿病患者自我管理的項(xiàng)目之一，口服降糖藥劑量完全是可以自已調(diào)整的。每個(gè)糖尿病人對口服降糖藥的效果不完全一樣，有的需要小劑量，另外的需要大劑量。即使同一個(gè)病人，開始用小劑量藥物就有效，但在數(shù)月或數(shù)年后需要量不斷增加，直至對這種藥物無效。所以應(yīng)根據(jù)血糖控制水平來增加和減少劑量或增加另外的品種。也有的病人開始要用較大口服降糖藥劑量，才能控制病情，以后隨著飲食和運(yùn)動治療的規(guī)范和奏效，口服降糖藥劑量可以減少，個(gè)別可停用。因此，每個(gè)病人應(yīng)根據(jù)血糖水平及時(shí)調(diào)整用藥，以達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)的要求，并盡量避免發(fā)生低血糖。

（實(shí)習(xí)編輯：莫云嬋）