1、妊娠期糖尿病診斷新標(biāo)準(zhǔn)的推薦

 

　　長(zhǎng)期以來，GDM的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)國(guó)內(nèi)、外未達(dá)成一致，如妊娠期應(yīng)對(duì)哪些人群進(jìn)行干預(yù)、對(duì)何種程度的糖代謝異常進(jìn)行管理等。GDM的篩查和診斷的關(guān)鍵問題在于確定一個(gè)合理的血糖診斷界值，即可導(dǎo)致圍產(chǎn)期不良母兒結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)閾值。針對(duì)上述問題，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NationalInstitutesofHealth，NIH）支持下進(jìn)行了全球多中心、前瞻性研究，即高血糖與妊娠不良結(jié)局關(guān)系的研究（thehyperglycemiaandadversepregnancyoutcomestudy，HAPO），其研究結(jié)果對(duì)GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)的制定奠定了基礎(chǔ)]。

 

　　基于HAPO研究結(jié)果，經(jīng)過全球多國(guó)妊娠合并糖尿病專家的討論，2010年國(guó)際妊娠合并糖尿病研究組織（InternationalAssociationofDiabeticPregnancyStudyGroup，IADPSG）推薦的GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]：口服75g葡萄糖，口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（oralglucosetolerancetest，OGTT）診斷界值：空腹、1小時(shí)、2小時(shí)血糖值分別為92mg/dl、180mg/dl、153mg/dl（5.1mmol/L、10.0mmol/L、8.5mmol/L）。北京大學(xué)第一醫(yī)院采用該標(biāo)準(zhǔn)診斷出的糖尿病其圍產(chǎn)兒并發(fā)癥明顯增加，進(jìn)一步證實(shí)該標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用的適宜性。由于孕前糖尿病對(duì)孕婦、胎兒的危害比妊娠期發(fā)生的糖尿病更為嚴(yán)重，今年IADPSG在GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦中提出孕前漏診糖尿病患者妊娠期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

 

 

　　IADPSG[8]建議所有孕婦（妊娠前確診為糖尿病者除外）應(yīng)在早孕期進(jìn)行空腹血糖（FPG）檢查，如果FPG≥7.0mmol/L，或HbA1C≥6.5%，或隨機(jī)血糖＞11.1mmol/L且有癥狀則考慮為孕前糖尿病合并妊娠。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（AmericanDiabetesAssociation，ADA）2010年針對(duì)GDM篩查推薦指出：對(duì)所有孕婦進(jìn)行糖尿病高危因素評(píng)估，如果存在高危因素，應(yīng)直接行OGTT[7]。隨著人群中肥胖和糖尿病的不斷增多，育齡婦女中2型糖尿病患者增加，漏診的孕婦2型糖尿病患者也增多。建議在首次產(chǎn)前檢查時(shí)由上述判定標(biāo)準(zhǔn)被診斷出的糖尿病孕婦，應(yīng)確診為孕前糖尿病而非妊娠期糖尿病。高危因素標(biāo)準(zhǔn)如下：嚴(yán)重肥胖、GDM病史或大于胎齡兒分娩史、存在尿糖、確認(rèn)為多囊卵巢綜合征以及2型糖尿病家族史。對(duì)其他孕婦應(yīng)在妊娠24～32周進(jìn)行OGTT試驗(yàn)，即一步診斷模式。由于一步法診斷GDM的經(jīng)濟(jì)消耗較大，建議無高危因素者仍采用二步法進(jìn)行診斷，即先采取糖篩查異常者在接受OGTT進(jìn)行確診?？傊S著IADPSG建議推出，全球?qū)＜視?huì)對(duì)妊娠期糖尿病篩查和診斷方案逐漸達(dá)成共識(shí)。對(duì)所有孕婦（妊娠前確診為糖尿病者除外）應(yīng)在早孕期進(jìn)行FPG檢查，或隨機(jī)血糖盡早將孕前漏診的糖尿病進(jìn)行及早診斷，其他孕婦在妊娠24～28周進(jìn)行兩步法GDM篩查診斷或者直接行75gOGTT。

 

　　2、重視妊娠期糖尿病遠(yuǎn)期的轉(zhuǎn)歸及干預(yù)

 

　　研究顯示，GDM與將來2型糖尿病的發(fā)病有極強(qiáng)的相關(guān)性，GDM孕婦與血糖正常的孕婦比較，將來2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)升高7倍以上。隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，GDM發(fā)展成2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)從2.6%到70%不等，同時(shí)，GDM孕婦的后代肥胖和成年早期發(fā)生糖尿病的概率增加。如何通過適當(dāng)干預(yù)以降低GDM遠(yuǎn)期發(fā)展為2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)十分重要。

 

　　Bellamy等進(jìn)行的薈萃分析顯示，GDM病史婦女與血糖正常的孕婦相比，患2型糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)接近7.5倍。該研究檢索了1960年到2009年3月間的相關(guān)文獻(xiàn)，從中選取了20項(xiàng)研究，包括675455名婦女，10895個(gè)2型糖尿病患者，31867名既往有GDM病史。使用隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算了每個(gè)研究的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR），從1.32到47.25不等。綜合全部文獻(xiàn)得出的相對(duì)危險(xiǎn)度為7.43（95%CI：4.79～11.51）。其中病例數(shù)最多的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究來自加拿大，包括659164名婦女，9502例2型糖尿病患者，平均隨訪時(shí)間5.2年，其RR值為12.6。同時(shí)對(duì)全部數(shù)據(jù)進(jìn)行了亞組分析，分組包括2型糖尿病的病例數(shù)、民族、隨訪時(shí)間、孕婦年齡、體重指數(shù)和診斷標(biāo)準(zhǔn)等。在亞組的評(píng)估中RR值基本是一致的。

 

　　產(chǎn)后對(duì)GDM者進(jìn)行健康生活方式的指導(dǎo)，包括合理飲食和運(yùn)動(dòng)、保持理想體重可以明顯降低2型糖尿病的發(fā)生。糖尿病預(yù)防項(xiàng)目（DPP）是一項(xiàng)對(duì)糖耐量受損患者進(jìn)行的多中心臨床研究，對(duì)糖耐量受損患者進(jìn)行生活方式干預(yù)和二甲雙胍治療。對(duì)其進(jìn)行的生活方式干預(yù)包括：每周至少運(yùn)動(dòng)150分鐘，以達(dá)到至少減輕7%的體重。二甲雙胍治療方案為每日1次850mg，可增加到每日2次，每次850mg。將曾患有GDM病史的婦女分為強(qiáng)化生活方式干預(yù)組和二甲雙胍治療組，以糖耐量受損婦女作為對(duì)照組。強(qiáng)化生活方式干預(yù)組在第一年內(nèi)的體育活動(dòng)較基礎(chǔ)活動(dòng)量每周增加接近1.5小時(shí)。雖然GDM病史的婦女第3年增加的活動(dòng)量就降到了不到30分鐘，且第3年體重減輕的平均值低于對(duì)照組（1.60±0.80）kg對(duì)比（4.03±0.40）kg，但強(qiáng)化的生活方式干預(yù)仍可降低53.4%糖尿病的發(fā)病率，而沒有GDM病史的糖耐量受損婦女可降低40%。二甲雙胍治療對(duì)GDM病史和非GDM病史的婦女可分別降低49.2%和14%的糖尿病發(fā)病率。

 

 

　　目前尚缺乏GDM產(chǎn)后預(yù)防2型糖尿病發(fā)生的飲食與運(yùn)動(dòng)指南。ADA2009年出版的關(guān)于糖尿病的指南指出，所有患有糖尿病或有糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的超重和肥胖人群都應(yīng)當(dāng)減輕體重。在短期內(nèi)低碳水化合物或低脂飲食都對(duì)減輕體重有效。飲食控制的目標(biāo)是減少熱量的攝入，同時(shí)保證足夠的營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。患者應(yīng)能夠通過營(yíng)養(yǎng)素來計(jì)算熱量，根據(jù)食物標(biāo)簽營(yíng)養(yǎng)成分來選擇搭配食物，加強(qiáng)自我監(jiān)測(cè)。飲食應(yīng)富含水果、蔬菜、低脂或脫脂牛奶，包括瘦肉、魚、家禽、谷物、堅(jiān)果類和豆類。

 

　　GDM的患者大多是肥胖或以靜息生活方式為主，應(yīng)當(dāng)從每天運(yùn)動(dòng)5～10分鐘開始，逐漸增加到每天運(yùn)動(dòng)30分鐘，每周至少5天。DPP項(xiàng)目中的降低7%的體重以及每周運(yùn)動(dòng)150分鐘也是推薦的參考運(yùn)動(dòng)量。有效的有氧運(yùn)動(dòng)包括快走、跳舞、游泳、滑冰、打網(wǎng)球、騎車等。體育運(yùn)動(dòng)不僅可以達(dá)到減肥的目的，還可以降低血糖水平，如每日最少30分鐘的快走。

 

　　在改變生活方式的過程中，來自家人和朋友的社會(huì)支持以及自我監(jiān)督可起到良好的作用。DPP研究中顯示，自我監(jiān)督體育活動(dòng)與更好的體育活動(dòng)表現(xiàn)有關(guān)，自我監(jiān)督不過量飲食與更低的體重指數(shù)相關(guān)。最有效的生活方式改變是整體上的調(diào)整。咨詢、教育、增加體育鍛煉、飲食改變是獲得成功生活方式改變的重要項(xiàng)目。建議由醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、健身教練構(gòu)成的團(tuán)隊(duì)提供信息和意見，加強(qiáng)GDM的產(chǎn)后隨訪和生活方式的指導(dǎo)。

 

　　加拿大基于20000多名GDM婦女的隨訪發(fā)現(xiàn)，9年內(nèi)有18.9%發(fā)展成為糖尿病。ADA建議GDM患者產(chǎn)后6周行糖尿病篩查，此后每3年檢查1次，以便及時(shí)識(shí)別糖尿病。

 

　　糖尿病一級(jí)預(yù)防目的在于減少育齡期女性的可控的糖尿病高危因素。生活方式的改變優(yōu)于藥物治療，應(yīng)作為預(yù)防GDM發(fā)展為2型糖尿病的一線治療方案。藥物預(yù)防和延遲糖尿病也取得了成功，雖然這些藥物在預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥等方面的作用尚無定論。目前不建議常規(guī)使用藥物代替生活方式改變，尚待更多研究證實(shí)和評(píng)估利弊。

 

　　目前每年大約有200000GDM患者，研究顯示，GDM患者發(fā)展為2型糖尿病及其并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加，對(duì)這一部分人群有效管理將對(duì)防治2型糖尿病的發(fā)生起重要作用。雖然仍需進(jìn)一步研究，但大量證據(jù)已表明，通過生活方式的改變可以延遲或預(yù)防2型糖尿病的發(fā)病。通過長(zhǎng)期生活習(xí)慣的改變而減輕體重是實(shí)現(xiàn)該目標(biāo)最佳的途徑之一。

(實(shí)習(xí)編輯：莫云嬋)