肥胖癥和糖尿病治療的適宜人群有哪些？

2015-03-16 來源：健客網(wǎng)社區(qū) 標(biāo)簽：掌上醫(yī)生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護(hù)膚

摘要：《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見》中指出，術(shù)后患者需終生隨訪。在術(shù)后的第1年里，至少要進(jìn)行3次門診隨訪，以后每年至少1次電話或其他方式的隨訪。隨訪主要內(nèi)容包括患者血糖、精神狀況等，以盡發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

　　糖尿病這種慢性綜合性疾病，隨著病情的進(jìn)展會(huì)引起多器官并發(fā)癥，給患者健康帶來極大危害。目前，雖然常用降糖藥物和胰島素都能有效控制血糖，但研究顯示即使藥物控制了血糖其慢性并發(fā)癥仍然繼續(xù)發(fā)展。同時(shí)肥胖患者多伴有糖代謝異常，如不盡早進(jìn)行控制，2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較高，而外科減重手術(shù)，尤其是腹腔鏡微創(chuàng)減重手術(shù)的療效無疑為預(yù)防和治愈糖尿病帶來了一線光亮。

　　減重手術(shù)適宜人群

　　《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見》（2010）中指出，對(duì)于經(jīng)規(guī)范非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者，只要無明顯手術(shù)禁忌者，均可考慮手術(shù)治療，但符合以下條件者可期望獲得較佳治療效果：（1）患者年齡≤65歲；（2）2型糖尿病患者病程≤15年；（3）患者胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限的1/2。

　　該指導(dǎo)意見還指出，國人多腹型肥胖，發(fā)生心腦血管以外及其他并發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高，因此當(dāng)男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥80cm時(shí)，應(yīng)更加積極地考慮手術(shù)治療。同時(shí)，對(duì)于正?；虺兀˙MI＜27.5kg/m2）且合并有2型糖尿病的患者，目前仍需在充分知情同意的基礎(chǔ)上進(jìn)行深入的臨床隨機(jī)對(duì)照研究及論證，不宜行大范圍推廣。另外，對(duì)于1型糖尿病不做推薦。術(shù)前還需充分準(zhǔn)備，權(quán)衡利弊，對(duì)患者是否適合手術(shù)做出評(píng)價(jià)。

　　對(duì)于排除內(nèi)分泌失調(diào)的單純肥胖癥的肥胖患者，年齡在16～65歲，BMI≥32kg/m2或BMI雖小于32kg/m2但存在退行性關(guān)節(jié)病、高血壓、高脂血癥、冠心病、胰島素抵抗性糖尿病、睡眠呼吸暫停、下肢靜脈淋巴阻塞肥胖相關(guān)性肺型高血壓等合并癥，且經(jīng)非手術(shù)治療療效不佳或不能耐受，無酒精或藥物依賴性，無嚴(yán)重的精神障礙、智力障礙，且經(jīng)心理測(cè)評(píng)無明顯相關(guān)的身心疾病，同時(shí)清楚了解手術(shù)并決心通過手術(shù)改善生活方式，愿意接受定期的醫(yī)學(xué)隨訪，有良好的依從性，均可考慮接受減重手術(shù)。

　　不同術(shù)式之優(yōu)缺點(diǎn)

　　用于治療肥胖癥的微創(chuàng)外科手術(shù)主要分為限制性手術(shù)、吸收不良性手術(shù)和二者結(jié)合的手術(shù)三種類型。限制性手術(shù)通過在胃底和胃體間建立一個(gè)狹窄通道或切除胃大彎部分，來限制食物攝取、減緩入胃速度，達(dá)到減重的目的。吸收不良性手術(shù)不限制食物的攝入，但是曠置了大部分空腸，減少了對(duì)卡路里和營養(yǎng)素的吸收。聯(lián)合手術(shù)方式是將限制胃容量并與腸分流術(shù)相結(jié)合的手術(shù)方式。

　　SAGB手術(shù)適合年輕患者

　　瑞典可調(diào)節(jié)胃束帶減重術(shù)（SAGB）手術(shù)是一種限制性減重手術(shù)，通過手術(shù)，形成一個(gè)較小的上部胃囊。該胃囊容量大約為15~30ml，通過一個(gè)小型可調(diào)節(jié)出口與胃的其余部分連接，就如給胃加了一條腰帶（如圖1所示）。

　　療效SAGB是可逆的，且不會(huì)干擾食物的正常吸收。依從性較好的患者術(shù)后可減去超過65%的超重體重，并且不反彈。

　　由于SAGB手術(shù)的微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)等特點(diǎn)，該手術(shù)尤其適合年輕的患者。

　　風(fēng)險(xiǎn)除了一般胃腸手術(shù)可能帶來的麻醉等風(fēng)險(xiǎn)外，SAGB還會(huì)發(fā)生感染和移位、可調(diào)節(jié)胃束帶的泄漏或球囊與注射器之間連接管道的泄漏、胃束帶移位和小胃擴(kuò)張、硅膠束帶穿孔和注射器移位等?？傮w而言，SAGB較為安全，術(shù)后再次手術(shù)的幾率非常小。

　　副作用和建議術(shù)后患者進(jìn)食后可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐或疼痛癥狀，這可能是患者不良的進(jìn)食習(xí)慣或球囊注水后胃束帶的通道變窄引起的。如果患者規(guī)律性嘔吐，可能需要調(diào)整胃束帶了。便秘在術(shù)后也較為常見，應(yīng)增進(jìn)腸蠕動(dòng)。另外，一般建議至少在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)服用液態(tài)的復(fù)合維生素，特別是復(fù)合維生素B。服用固體藥物前，務(wù)必將藥片切成小塊或碾成粉末。通常術(shù)后治療高血壓、糖尿病等疾病的藥物需減少劑量。

　　在手術(shù)后至體重減輕到穩(wěn)定狀態(tài)間即饑餓期，不建議懷孕。

　　LRYGB手術(shù)：伴發(fā)2型糖尿病的肥胖患者的最佳選擇

　　腹腔鏡胃轉(zhuǎn)流手術(shù)（LRYGB）是美國最常見和最成功的聯(lián)合減重手術(shù)。手術(shù)建一個(gè)小的胃袋，限制食物攝入量。小腸的一個(gè)Y形剖面與小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和第一段空腸從而減少身體對(duì)絕大部分熱量和營養(yǎng)的吸收，如圖2所示。

　　LRYGB可極大地控制食物攝入和吸收，從而快速減重；利用傾倒綜合征的情況，控制甜食攝入；這一手術(shù)在緊急情況下可逆。LRYGB操作復(fù)雜，危險(xiǎn)度相對(duì)較高，并發(fā)癥發(fā)生率較其他兩種減重術(shù)高，住院時(shí)間相對(duì)較長。另外，LRYGB旁路腸道的長短需要依靠經(jīng)驗(yàn)判斷。

　　療效LRYGB綜合了限制食物攝入和選擇性脂肪吸收障礙的原理，是減重效果最好的一種腹腔鏡減重手術(shù)?；颊咝g(shù)后可減除超重部分的95%。對(duì)2型糖尿病療效顯著，治愈率達(dá)到85%以上，有效率達(dá)95%以上。因此特別適合BMI大的患者，尤其適合并發(fā)2型糖尿病者。

　　風(fēng)險(xiǎn)LRYGB雖經(jīng)十余年的發(fā)展其可行性和安全性已經(jīng)大大提高，但此手術(shù)難度較大，操作復(fù)雜，技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)要求更高，手術(shù)改變了正常的解剖關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)其他兩類減重較多，如出血、胃漏和狹窄、感染和鄰近臟器損傷、腸梗阻等。

　　副作用和建議LRYGB手術(shù)建立的小胃囊容量只有30ml左右，不但限制食物攝入量，而且遠(yuǎn)段的空腸或回腸與小胃囊吻合，使食物繞過胃大部、十二指腸和大部空腸從而減少身體對(duì)絕大部分熱量和營養(yǎng)的吸收，同時(shí)可導(dǎo)致維生素、微量元素的缺乏，因此，補(bǔ)充維生素是非常必要的。

　　由于LRYGB手術(shù)是不可恢復(fù)的手術(shù)，因此不建議未生育年青女性接受此類手術(shù)。

　　LSG手術(shù)：適用體重大并發(fā)癥多者

　　腹腔鏡袖狀胃切除術(shù)（LSG）是一種限制性減重手術(shù)，手術(shù)通過切除患者的胃的大彎部分，使殘留的胃呈“香蕉狀”約胃鏡直徑的通道（袖套狀），容積在100ml左右，如圖3所示。

　　此手術(shù)不需要小腸分流，不產(chǎn)生吸收不良不改變胃腸道的生理狀態(tài)，不會(huì)干擾食物的正常消化、吸收過程，不產(chǎn)生營養(yǎng)物質(zhì)的缺乏，是目前世界上最先進(jìn)并被廣泛采用的減重術(shù)式之一。LSG也是患有貧血、Crohn氏病，以及其他問題不能接受風(fēng)險(xiǎn)較高的腸旁路手術(shù)患者較好的選擇。

　　但LSG可能出現(xiàn)不恰當(dāng)?shù)捏w重減輕或體重反彈，BMI高的患者可能需要二次手術(shù)以更好地減去多余體重。LSG尤其適合體重很大、并發(fā)病多的患者，暫時(shí)不能接受胃轉(zhuǎn)流等風(fēng)險(xiǎn)較大手術(shù)的患者可作為確定性手術(shù)的預(yù)手術(shù)。

　　療效經(jīng)過此手術(shù)6～12個(gè)月可望減重超過超重部分的60%。

　　風(fēng)險(xiǎn)除一般胃腸手術(shù)可能帶來的麻醉等風(fēng)險(xiǎn)外，還有LSG手術(shù)可能會(huì)發(fā)生出血、胃漏和狹窄，以及感染、鄰近臟器損傷等。

　　副作用和建議一般建議至少在手術(shù)后6個(gè)月內(nèi)服用液態(tài)的復(fù)合維生素，特別是復(fù)合維生素B。由于LSG手術(shù)是不可恢復(fù)的手術(shù)，因此不建議未生育年青女性接受此類手術(shù)。

　　手術(shù)治療后需終生隨訪

　　《中國糖尿病外科治療專家指導(dǎo)意見》（2010）中指出，術(shù)后患者需終生隨訪。在術(shù)后的第1年里，至少要進(jìn)行3次門診隨訪，以后每年至少1次電話或其他方式的隨訪。隨訪主要內(nèi)容包括患者血糖、糖化血紅蛋白、胰島素、C肽，以及患者體重、營養(yǎng)狀況、精神狀況等，以盡發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。

　　另外，隨訪時(shí)飲食指導(dǎo)是保證手術(shù)效果、避免術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥、改善患者術(shù)后各種不適的至關(guān)重要的一環(huán)。此外，患者在改變飲食習(xí)慣的同時(shí)務(wù)必加強(qiáng)身體鍛煉。

　　對(duì)于行可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)的患者，隨訪次數(shù)要增加，以方便調(diào)節(jié)綁帶。首次調(diào)節(jié)在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行，首次注水量要＜4ml，此后根據(jù)患者情況定期進(jìn)行調(diào)整，但注意不能超過最大限量。

（實(shí)習(xí)編輯：莫蕓嬋）

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